Page 96 - 臺科大教育學刊

附錄 5-1

○○年度高級中等以下學校及幼兒園教師資格考試
報名表(樣張)

報考人 出 生 年 月 日 性
姓 名 年月日 別
報考師資
報 考 類科
考 區 範
（組）
身分證明
文件字號
聯 絡 日： 行動電話
電 話 夜： 電子郵件

通 訊 ( )
地 址

緊 急
聯絡電話 行動電話
聯絡人 例
修習教育專業課程期間： 年 月 至 年 月
報考資格 核發修畢師資職前教育證明書或證明之師資培育之大學：
具暫 准 報 名 資 格 □是 □否
□無。
申請特殊應考服務
□有→應列印「特殊應考服務申請表」於報名時一併繳交。

樣

XXXXXXXXXXXX
請浮貼報名費繳費單第二聯
身分證明文件（正、反面）影印本黏貼處 繳交報名費之個人專屬繳費帳號
或
請影印清晰並浮貼 自動櫃員機（ATM）繳費之交易明細表影印本
免繳費者免浮貼

1. 本人業已具備報考本考試之資格。
2. 本表所載各項資料及所附文件均經本人詳實核對無誤。 報考人簽名或蓋章：
張
3.本人保證本表所有資料均與網路登錄資料相同無誤。
若有不同，均以網路資料為準。
4.本考試對於考生資料之蒐集、處理及利用，係依據「個人資料保 日期： 年 月 日
護法」辦理。

1 網路報名識別碼：XXXXXXXXX 審查 □ 符合報考資格 初審人簽章
結果 □ 未符合報考資格 複審人
簽章

＊若有需要造字部分，請於報名表上，以藍、黑筆正楷書寫。

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