Page 30 - İlaç Güvenliği Rehberi
P. 30
Bu vakada varfarinin antikoagülan etkisini ginkgo biloba artırmıştır. Doktorun
anamnezinde hastaya kullandığı ilaçları sormaması sebebiyle istem hatası yapılmış-
tır. Burada hatanın gerçek sebebi doktor değil, sistemdir. Doktorun hastalara ayıra-
bileceği sürenin kısıtlı olması, özellikle anamnez aşamasında eksikliklere yol açmak-
ta veya fiziksel muayenede semptomların gözden kaçmasına sebebiyet verebilmek-
tedir.
Benzer bir örnek eczane için verilebilir. Servise giden yanlış bir ilaç hatasının asıl
nedenine inildiğinde aslında eczane biriminde çalışan personel sayısının yetersiz
olduğuyla karşılaşabiliriz.
Hata Kaynakları
İlaç güvenliği ile ilgili yapılan hata kaynakları çok geniş bir çerçeve oluşturduğun-
dan, birden fazla çervede incelenmesi gerekmektedir.
İLAÇ GÜVENLİĞİ REHBERİ
22 23
