Page 61 - คู่มือสถานศึกษาสีขาว
P. 61
แบบ สขอ.๓
แบบสรุปผลคะแนนกำรประเมินสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข
ปีกำรศึกษำ ......................
สถำนศึกษำสังกัดส�ำนักงำนคณะกรรมกำรส่งเสริมกำรศึกษำเอกชน
๑. ข้อมูลทั่วไป
๑.๑ ชื่อสถานศึกษา ...................................................... สถานที่ตั้ง ........................................................................
โทรศัพท์/โทรสาร .................................................................. สังกัด ...............................................................
(ผู้บริหำรสถำนศึกษำ)
๑.๒ ชื่อ – นามสุกล..................................................................ต�าแหน่ง .................................................................
เลขบัตรประจ�าตัวประชาชน .........................โทรศัพท์/โทรสาร ................. โทรศัพท์มือถือ ...........................
(ครู/อำจำรย์ที่รับผิดชอบ)
๑.๓ ชื่อ – นามสกุล..................................................................ต�าแหน่ง .................................................................
เลขบัตรประจ�าตัวประชาชน .............................โทรศัพท์/โทรสาร ................ โทรศัพท์มือถือ ........................
๒. ผลคะแนนกำรประเมินด้ำนเอกสำรและผลงำนเชิงประจักษ์ (๒๐๐ คะแนน)
๒.๑ ผลงานด้านเอกสารและผลงานเชิงประจักษ์กิจกรรมห้องเรียนสีขาว
คะแนน ๑๐๐ คะแนน คะแนนที่ได้จ�านวน .................... คะแนน
๒.๒ ผลงานด้านเอกสารและผลงานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข
คะแนน ๑๐๐ คะแนน คะแนนที่ได้จ�านวน .................... คะแนน
รวมคะแนนทั้งหมด .................... คะแนน
๓. ผลการประเมินระดับ........................... ประเมินวันที่ ................... เดือน …………........…………. พ.ศ. .......................
๔. ปัญหา/ข้อเสนอ/แสดงความคิดเห็น ..........................................................................................................................
๕. สรุปเกณฑ์คะแนนการประเมินผลงานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข
คะแนน ระดับคุณภำพ
ต�่ากว่า ๑๖๐ ปรับปรุง
๑๖๐ - ๑๖๙ พอใช้
๑๗๐ - ๑๗๙ ดี
๑๘๐ - ๑๘๙ ดีมาก
๑๙๐ - ๒๐๐ ดีเด่น
คู่มือการด�าเนินงานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข พุทธศักราช ๒๕๕๙ 55
