Page 69 - คู่มือสถานศึกษาสีขาว
P. 69
สถำนศึกษำสีขำว ๓
แบบสรุปผลคะแนนกำรประเมินสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข
ปีกำรศึกษำ ......................
สถำนศึกษำสังกัดส�ำนักงำนส่งเสริมกำรศึกษำนอกระบบและกำรศึกษำตำมอัธยำศัย
๑. ข้อมูลทั่วไป
๑.๑ ชื่อสถานศึกษา ...................................................... สถานที่ตั้ง ........................................................................
โทรศัพท์/โทรสาร .................................................................. สังกัด ...............................................................
(ผู้บริหำรสถำนศึกษำ)
๑.๒ ชื่อ – นามสุกล..................................................................ต�าแหน่ง .................................................................
เลขบัตรประจ�าตัวประชาชน .........................โทรศัพท์/โทรสาร ................. โทรศัพท์มือถือ ...........................
๑.๓ ชื่อ – นามสกุล..................................................................ต�าแหน่ง .................................................................
(ครู/อำจำรย์ที่รับผิดชอบ)
เลขบัตรประจ�าตัวประชาชน .............................โทรศัพท์/โทรสาร ................ โทรศัพท์มือถือ ........................
๒. ผลคะแนนกำรประเมินด้ำนเอกสำรและผลงำนเชิงประจักษ์ (๒๐๐ คะแนน)
๒.๑ ผลงานด้านเอกสารและผลงานเชิงประจักษ์กิจกรรมห้องเรียนสีขาว
คะแนน ๑๐๐ คะแนน คะแนนที่ได้จ�านวน .................... คะแนน
๒.๒ ผลงานด้านเอกสารและผลงานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข
คะแนน ๑๐๐ คะแนน คะแนนที่ได้จ�านวน .................... คะแนน
รวมคะแนนทั้งหมด .................... คะแนน
๓. ผลกำรประเมินระดับ........................... ประเมินวันที่ ................... เดือน …………........…………. พ.ศ. ................
๔. ปัญหำ/ข้อเสนอ/แสดงควำมคิดเห็น .................................................................................................................
๕. สรุปเกณฑ์คะแนนกำรประเมินผลงำนโครงกำรสถำนศึกษำสีขำว ปลอดยำเสพติดและอบำยมุข
คะแนน ระดับคุณภำพ
ต�่ากว่า ๑๖๐ ปรับปรุง
๑๖๐ - ๑๖๙ พอใช้
๑๗๐ - ๑๗๙ ดี
๑๘๐ - ๑๘๙ ดีมาก
๑๙๐ - ๒๐๐ ดีเด่น
คู่มือการด�าเนินงานโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข พุทธศักราช ๒๕๕๙ 63
