Page 284 - ebook.Pedoman PPI&PPMedisi2018

b. Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir
HALAMAN PENGESAHAN
1. Skim : ………………………………………..
2. Judul : ………………………………………..
3. Nama Mitra : ……………………………………….
4. Ketua Tim Pengusul :
a. Nama : .........................................................
b. NIDN : ..........................................................
c. Jabatan /Golongan : .................../.....................................
d. Program Studi/Fakultas : .................../.....................................
e. Alamat rumah/Telp/HP/E-mai : ..........................................................
5. Anggota (1)
a. Nama Lengkap : ……………………………………….
b. NIDN : ……………………………………….
6. Anggota (2)
a. Nama Lengkap : ……………………………………….
b. NIDN : ……………………………………….
7. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
a. Wilayah Mitra 1(Ds./Kec.) : ………………………………………..
b. Kabupaten/Kota : ………………………………………..
c. Jarak PT ke Lokasi Mitra : ……………..Km
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : ………………bulan
9. Biaya Tahun Berjalan : ………………………………………..

Mengetahui: Malang, .................................
Dekan............... Ketua Pelaksana,

...................................... ........................................
NIDN. .......................... NIDN. …………….

Menyetujui,
Direktur DPPM,

..........................................
NIDN..........................

267