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Bulletin d’adhésion
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom : …………………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nationalité : ………………………………………………………… E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………
Ø Je souhaite apporter mon soutien et adhérer à l’Association « Exploits Sans Frontière » en tant que :
¨ Adhérent : 25€
¨ Membre de soutien : ………………. €
Ø Je joins mon règlement par chèque à l’ordre de « Association Exploits Sans Frontière »
L’adhésion comprend l’acceptation des statuts de l’association disponible sur simple demande.
Date et signature
Exploits Sans Frontière
Maison des Associations - 50, bd Saint-Roch 06300 NICE
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