Page 2 - ที่สธ 0203
P. 2
ติดรูปถ่าย
ขนาด
วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้า จังหวัดเพชรบุรี
ใบสมัครโครงการอบรม ๑ นิ้ว
หลักสูตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาเวชปฏิบัติทั่วไป (การรักษาโรคเบื้องต้น) รุ่นที่ 21/2563
อบรมระหว่างวันที่ 25 พฤศจิกายน 2562 – 27 มีนาคม ๒๕63 ณ วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้า จังหวัดเพชรบุรี
ค าชี้แจง : โปรดกรอกรายละเอียดต่าง ๆ ให้สมบูรณ์ครบถ้วน เพื่อประโยชน์ของตัวท่านเอง
๑. ชื่อ-นามสกุล (นาย/นาง/น.ส.)…………………………………………………..........อายุ…..…………ปี
สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง
ติ ติ ติ ติ
วัน /เดือน / ปี เกิด.....................................................................................................
ด
ด
ด
เลขที่บัตรประจ าตัวประชาชน ด
รู
รู
รู
รู
เลขใบประกอบวิชาชีพการพยาบาล ติ ติ ติ
ติ ติ ติ ติ ติ ติ ติ ติ ติ ติ
ป
ป
ป ป ด ด ด ด ด ด ด ด ติ ด ด ด ด
ติ ติ ติ ติ ติ ติ ติ ติ ติ ด
เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล....................................................................................
ถ่
ถ่
ถ่
ถ่
รู รู รู รู รู รู รู รู
ด รู รู รู รู
ด ด ด ด ด ด ด ด ด รู
จบการศึกษาปี พ.ศ....................มีประสบการณ์ปฏิบัติงานมาแล้ว..........ปี ต าแหน่ง........................……………
า
า
า
า
ป ป ป ป ป ป ป ป
รู รู รู รู รู รู รู รู รู ป รู ป ป ป ป
2. สถานที่ปฏิบัติงานปัจจุบัน.....….………………………………………………..…………….เลขที่………หมู่.....................
ย
ย
ย
ย
ป ถ่ ถ่ ถ่ ถ่
ป ป ป ป ป ป ป ป ป ถ่
ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ ถ่
ข
ข
ถนน....................................ต าบล…………………………อ าเภอ……….…..………….…..จังหวัด……………….…….....
ข
ข
า า า า า า า า
ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ ถ่ า
ถ่ า า า า
รหัสไปรษณีย์…….……...........โทรศัพท์……….………..……………….โทรสาร……..………………………………..……….
า า า า า า า า า ย
ย ย ย ย ย ย ย ย า ย ย ย ย
น น น น
ย ข ข ข ข
ย ย ย ย ย ย ย ย ย ข
ข ข ข ข ข ข ข ข
3. ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้ เลขที่……….……หมู่……….ถนน...................................ต าบล...................................
ข
ข ข ข ข ข ข ข ข ข
อ าเภอ................................จังหวัด……………….........รหัสไปรษณีย์……………....โทรศัพท์……………….………..…
า
า
า
า
น น น น น น น น น น น น น
โทรสาร…………………………………....เบอร์มือถือ...............................................Email.....................................
น น น น น น น น น
น
4. บุคคลใกล้ชิดที่สามารถติดต่อ ชื่อ-นามสกุล (นาย/นาง/น.ส.)………………………………………………………......
ด
ด
ด
ด
เกี่ยวข้องเป็น............................................................................โทรศัพท์……………………................................
า า า า า า า า า า า า า
หมายเหตุ สมัครด้วยตนเองได้ที่วิทยาลัย ฯ อาคาร 1 ห้อง 112 /สมัครทางไปรษณีย์ตามที่อยู่ด้านล่างนี้
า
า า า า า า า า า
สามารถส าเนาใบสมัครได้ และดูรายละเอียด จาก website ของวิทยาลัย ฯ www.pckpb.ac.th
ด ด ด ด ด ด ด ด ด ด ด ด ด
และ สมัครได้ตั้งแต่ บัดนี้ จนถึงวันที่ 8 พฤศจิกายน ๒๕62 ด
ด ด ด ด ด ด ด ด ด
๑ ๑ ๑ ๑
(ลงชื่อ)……..…..…………………...…....ผู้สมัคร
วันที่………/……..………/………
_________________________________________________________________________________________________
๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑
กรุณาส่งใบสมัครและสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ หลักฐานการสมัคร
๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑
๑
นิ้
อาจารย์สถาพร แถวจันทึก นิ้ นิ้ นิ้ ๑. ส าเนาทะเบียนบ้าน
๒. ส าเนาบัตรประชาชน
หัวหน้างานบริการวิชาการ
๓. ส าเนาปริญญาบัตร ๑ ใบ
วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้า จังหวัดเพชรบุรี
ว
ว
ว
ว
นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้
๒๐๓ ม. ๒ ต.ธงชัย อ.เมือง จ.เพชรบุรี ๗๖๐๐๐ ๔. ส าเนาใบประกอบวิชาชีพการพยาบาล ๑ ใบ
นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้ นิ้
นิ้
โทร. ๐-๓๒๔๒-๗๐๔๙ ต่อ 112 Fax. ๐-๓๒๔๐-๐๕๗๓ ๕. ส าเนาบัตรสมาชิกสภาการพยาบาล
๖. หนังสือรับรองประสบการณ์ท างาน (ไม่น้อยกว่า ๑ ปี)
ว ว ว ว ว ว ว ว ว ว ว ว ว
๗. รูปถ่าย ๑ นิ้ว จ านวน 2 รูป (รวมติดชุดสมัคร)
ว ว ว ว ว ว ว ว ว ว
๘. หลักฐานอื่น ๆ ที่เปลี่ยนชื่อ – สกุล (ถ้ามี)
