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Fiche Patient Document à remplir

Accès à votre FORMULAIRE DE DEMANDE
dossier médical
DE DOSSIER PATIENT (MÉDICAL)

Pièces à fournir :
Demande réalisée par le patient
Personne concernée :
copie de la carte d’identité Je soussigné(e),
recto-verso ou passeport
M. Mme
Si médecin Nom : ........................................................................................................................
intermédiaire :
Copie de la carte Nom de naissance : ..............................................................................................
professionnelle et mandat Prénom : ..................................................................................................................
du patient Date de naissance : ..... /...... /.............. à : ............................................................

Adresse : ...................................................................................................................
Si demande réalisée
par un tiers .....................................................................................................................................
(formulaire au verso) : Téléphone : ..............................................................................................................
Copie de la carte d’identité Email : ......................................................................................................................
recto-verso ou du passeport
du demandeur et :
Demande à obtenir communication des documents suivants :
• Parents : copie du livret Le compte rendu d’hospitalisation du ..... /...... /........ au ..... /...... /........
de famille ou extrait de Les pièces de mon dossier médical
naissance, le cas échéant
jugement rendu en cas détenu(s) par la Fondation A. de Rothschild (29 rue Manin 75019 Paris)
de divorce

• Tuteur : copie Selon les modalités suivantes :
du jugement rendu Consultation sur place à l’hôpital

(une date de rendez-vous me sera communiqué)
• Ayant droit : livret de
famille ou document obtenu Je demande la présence d’un médecin
auprès de l‘état civil ou Je ne souhaite pas la présence d’un médecin
du notaire, certificat de vie
commune, déclaration
de convention de PACS Envoi postal d’une copie
À mon adresse indiquée ci-dessus
• J’ai pris note qu’en cas Au docteur : (nom, prénom, adresse)
de demande, les frais de .................................................................................................................
copie donnent lieu à la .................................................................................................................
facturation des frais suivants :
0,18 € par page A4 et 1,50 € .................................................................................................................
le CD d’imagerie médicale, .................................................................................................................
auxquels s’ajouteront les frais .................................................................................................................
d’affranchissement.

J’ai pris note qu’en cas de demande d’une copie, la communication
n’interviendra qu’à réception par l’hôpital du réglement des frais
prévus par la réglementation.

Fait à : .....................................................
Le : .............................. Signature :

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