Page 6 - Livret_Accueil_Fondation A.de Rothschild_2019

Vos démarches

 Avant votre hospitalisation

Lors de votre consultation d‘anesthésie, les documents cités ci-dessous
vous seront demandés.

Pour tout patient adulte :

• Une pièce d’identité (carte d’identité, passeport, titre de séjour) ;
• Votre convocation ;
• Un justificatif de domicile ;
• Tous les documents médicaux récents (analyses médicales,
radiographie, électrocardiogramme, etc) ;
• Le formulaire de consentement à un acte invasif complété et signé à remettre à la consultation
d’anesthésie ;
• Le formulaire de consentement d’anesthésie à compléter avec l’anesthésiste (le jour de votre rendez-
vous d’anesthésie) ;
• Le formulaire désignant votre personne de confiance complété et signé ;
• Un moyen de paiement si des frais d’hospitalisation restent à votre charge.

VOUS ÊTES ASSURÉ SOCIAL EN FRANCE :
• Votre carte vitale ou attestation justifiant l’ouverture de vos droits (CMU, AME) en cours de validité ;
• Votre carte mutuelle en cours de validité.

Pour tout patient mineur (-18 ans) :

• Une pièce d’identité du mineur et des représentants de l’autorité parentale ;
• Un livret de famille ou extrait de naissance des représentants de l’autorité parentale ;
• Votre justificatif de domicile ;
• Tous les documents médicaux récents (carnet de santé, analyses médicales, radiographie, etc) ;
• Le formulaire de consentement à un acte invasif complété et signé par les représentants
de l’autorité parentale à remettre à la consultation d’anesthésie ;
• Le formulaire de consentement d’anesthésie à compléter avec l’anesthésiste
(le jour de votre rendez-vous d’anesthésie) signé par les représentants de l’autorité parentale ;
• En cas d’absence des représentants légaux, une procuration signée par les représentants légaux,
autorisant un autre adulte à venir chercher le mineur, vous sera demandée. L’identité de cet adulte
doit être citée dans la procuration et vérifiable par une pièce d’identité lors de la sortie du patient ;
• Un moyen de paiement si des frais d’hospitalisation restent à votre charge.

6 Fondation A. de Rothschild