Page 114 - เลม พรางป 2560_แกไขใหม55mb_Neat
P. 114
๑-๑02
๑-๑02 ๑-๑03
น�ำเสนอ วัน, เดือน, ปี ผู้น�ำเสนอ หมำยเหตุ ทบ.๑๐๐ - ๐๐๕
ที่น�ำเสนอ ยศและ ต�ำแหน่ง แบบ ๔
ชื่อ
ใบลำคลอดบุตร
เขียนที่……....…..……………………
วันที่.....………....เดือน………..…….…พ.ศ. …….…….
เรื่อง ขอลาคลอดบุตร
เรียน …………………
ดิฉัน……………………………………………………………......................………………………
ต�าแหน่ง…………………………………………………………….…………................………………………………
ขอลาคลอดบุตรมีก�าหนด…..........…….วัน ตั้งแต่วันที่………...………เดือน………...……………….พ.ศ. ………...
จนถึงวันที่………….....……..เดือน…………….....…………...พ.ศ. …………………….ในระหว่างลานี้ได้รักษาตัว
อยู่ที่ บ้านเลขที่…….....…........ถนน…………………….....…………….ต�าบล……….....……….……………………..
อ�าเภอ…………………………….............................จังหวัด……………………………………………………….......
ดิฉัน ได้ลาคลอดบุตรอยู่เดิมแล้วในคราวเดียวกันนี้………............…....ครั้ง รวม……............….วัน
ควรมิควรแล้วแต่จะกรุณา
…………………………………………..
