Page 917 - เลม พรางป 2560_แกไขใหม55mb_Neat

๗-25

รปภ. ๑
หนา ๑๒
เลม ๑๒๗ ตอนพิเศษ ๑๓๒ ง ราชกิจจานุเบกษา ๑๕ พฤศจิกายน ๒๕๕๓ ……………………….
(ชั้นความลับ) ติดภาพถายครึ่งตัว

ประกาศสํานักนายกรัฐมนตรี หนาตรง ไมสวมหมวก
เรื่อง การกําหนดแบบเอกสารที่ใชในการรักษาความปลอดภัย ประวัติบุคคล ขนาด ๔.๕ x ๖ ซม.

ตามระเบียบสํานักนายกรัฐมนตรี วาดวยการรักษาความปลอดภัยแหงชาติ พ.ศ. ๒๕๕๒
ถายเมื่อ………………
๑. ยศ…………………ชื่อตัว………………………………..ชื่อสกุล……………………………….เพศ…………...
อาศัยอํานาจตามความในขอ ๒๖ วรรคสี่ ขอ ๒๗ วรรคสอง ขอ ๒๘ วรรคสี่ ขอ ๒๙ ๒. ชื่อตัวเดิม…………………………………………หลักฐานการเปลี่ยนชื่อ………………………………………..
วรรคสอง และขอ ๓๑ วรรคสอง แหงระเบียบสํานักนายกรัฐมนตรี วาดวยการรักษาความปลอดภัยแหงชาติ ชื่อสกุลเดิม……………………………………….หลักฐานการเปลี่ยนชื่อสกุล……………………………………

พ.ศ. ๒๕๕๒ นายกรัฐมนตรีจึงออกประกาศไว ดังตอไปนี้ ชื่อเลน หรือชื่ออื่น ๆ (ถามี)………………………………………………………………………………………...
เอกสารที่ใชในการรักษาความปลอดภัยดังตอไปนี้ ใหเปนไปตามแบบที่กําหนดไว ๓. เลขประจําตัวประชาชน ……………………………………………………..……………………………………

ทายประกาศนี้ ๔. วัน เดือน ป เกิด………………………………….สถานที่จดทะเบียนเกิด…………………………………………
(๑) ประวัติบุคคล (รปภ. ๑) เชื้อชาติ………………………..………สัญชาติ…………..…………………….ศาสนา………………………….

(๒) บันทึกเปลี่ยนแปลงประวัติบุคคล (รปภ. ๒) สัญชาติเดิม……………………………หลักฐานการแปลงสัญชาติ……………………………………………….
๕. ที่อยูปจจุบัน บานเลขที่……………………หมูที่……………….ตรอก/ซอย……………..ถนน………………...
(๓) บันทึกของเจาหนาที่ผูรับผิดชอบการลงบันทึกประวัติบุคคล (รปภ. ๓) ตําบล/แขวง………………………..อําเภอ/เขต..…………………จังหวัด…………………..โทรศัพท…………

(๔) ใบรับรองความไววางใจ (รปภ. ๔) ๖. ถาเปนตางดาว ใบสําคัญถิ่นที่อยูเลขที่………………………………………ลงวันที่……………………………..
(๕) ทะเบียนความไววางใจ (รปภ. ๕) ใบสําคัญประจําตัวคนตางดาวเลขที่………………………………………….ลงวันที่……………………………..

(๖) บันทึกรับรองการรักษาความลับเมื่อเขารับตําแหนงหรือหนาที่ (รปภ. ๖) ออกให ณ……………………………..อําเภอ/เขต………………………..จังหวัด………………………………
(๗) บันทึกรับรองการรักษาความลับเมื่อพนตําแหนงหรือหนาที่ (รปภ. ๗) ประเทศมาตุภูมิ………………………………………..วัน เดือน ป ที่เขาประเทศไทย……………………………

๗. ที่อยูในระยะ ๑๕ ปที่ผานมา (ใหกรอกตามลําดับกอนหลัง)

ประกาศ ณ วันที่ ๘ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๕๓ ระยะเวลา บานเลขที่ ตรอก/ซอย ถนน ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด ประเทศ
อภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ จาก ถึง
นายกรัฐมนตรี

๘. สวนสูง……………ซม. น้ําหนัก…………………..กก. ตําหนิ…………………..

……………………….
(ชั้นความลับ)