Page 2 - surat-pernyataan-perjalanan-covid--19
P. 2

SURAT PERNYATAAN PERJALANAN DALAM RANGKA PENGENDALIAN COVID-19
                                                         DI INDONESIA

                  Nama Lengkap                             : …………………………………………………………………………….

                  Kewarganegaraan                          : …………………………………………………………………………….
                  Domisili                                 : Kota ……………………Negara …………...…………............

                  Tanggal Keberangkatan                    : ……………………………………………………………………………
                  Nomor Penerbangan & Tujuan               : JT/IW/ID*** - …………….. ke ………………………………..

                  Tanggal Penerbangan Kembali *            : ……………………………………………………………………….…..
                  Penerbangan International atau Domestik   : ……………………………………………………………………………
                  Lanjutan **

                  *      Tanggal Penerbangan kembali wajib sebelum 24 Mei 2020 (Idul Fitri), diisi oleh WNI atau WNA yang
                      berdomisili di Indonesia.
                  **    Diisi khusus untuk WNI/WNA yang akan kembali ke Negaranya/domisili (repatriasi)
                  ***  Coret yang tidak perlu.

                  Tujuan melakukan perjalanan : (Surat keterangan terlampir)

                      Pimpinan Lembaga Tinggi Negara Republik Indonesia atau Tamu Kenegaraan
                      Operasional  Kedutaan  Besar,  Konsulat  Jenderal,  dan  Konsulat  Asing  serta  perwakilan  organisasi
                      internasional di Indonesia
                      Operasional  repatriasi  (repatriation  flight)  untuk  pemulangan  Warga  Negara  Indonesia  maupun
                      Warga Negara Asing, dan Pelajar/Mahasiswa
                      Operasional penegakan hukum, ketertiban, dan pelayanan darurat
                      Operasional lainnya (seizin Direktur Jenderal Perhubungan Udara) : …………….…………………………........
                      Pelaku bisnis, usaha atau perdagangan,pekerja perseorangan yang bukan dalam rangka “mudik”
                      Perjalanan untuk orang sakit atau kedukaan

                  Kondisi Kesehatan :
                  Ya   Tidak
                           Melakukan  kontak  langsung  atau  kontak  erat  dengan  Suspect  atau  Pasien  positif  Covid-19
                           selama 14 hari terakhir
                           Telah melakukan test Covid-19 dengan hasil negative (Surat Keterangan Sehat/Bebas Covid-19
                           sebagaimana terlampir - Lampirkan Surat Keterangan dari dokter, Rumah Sakit, atau Fasilitas
                           Layanan Kesehatan)

                  Saya  menyatakan  bahwa  keterangan  yang  Saya  berikan  di  atas  adalah  benar  dan  akurat,  dan  Saya
                  membebaskan LION AIR GROUP (Lion Air/Batik Air/Wings Air) dari segala tuntutan, gugatan, tanggung
                  jawab  hukum,  dan/atau  kerugian  apapun  yang  timbul  akibat  ketidakbenaran  atau  ketidakakuratan
                  pernyataan Saya dan/atau ketidaksesuaian dengan Peraturan Menteri  Perhubungan  Nomor  25  Tahun
                  2020  tentang  Pengendalian  Transportasi  Selama  Musim  Mudik  Idul  Fitri  1441  H  dalam  rangka
                  pencegahan Penyebaran Covid-19.
                                                         Check List Khusus Diisi oleh Petugas Check In di Bandar Udara
                 …………………………………… / …… / …… / 2020            Surat Keterangan dan Rencana Perjalanan Dinas
                                                            Surat Keterangan Sehat bebas Covid-19 berlaku dalam 7 hari

                                                            Surat Pernyataan diketahui Lurah / Kades
                                                            Surat Rujukan Pasien / Keterangan Kematian
                                                            Surat Keterangan Instansi / Lembaga (Repatriasi Pekerja/WNI/WNA)
                                                            Surat Keterangan Sekolah / Universitas dan Lembaga (Repatriasi
                                                            Pelajar)
                 ( ______________________________ )
                                                            Mengisi Kartu Kewaspadaan Kesehatan (HAC)
                       Tandatangan & Nama Lengkap           Memiliki Tiket/Reservasi Penerbangan Kembali (Return Ticket)
   1   2   3