Page 6 - Réflexions, printemps 2017 - final.pages
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Formulaire d’inscription
Compléter et poster au CIG, 5285 boul. Décarie, bureau 300, Montréal, Qc. H3W 3C2, (514-481-4134) (on peut aussi s’inscrire en ligne et régler avec Paypal à: www.cigestalt.com)
Veuillez indiquer vos choix en paraphant (initiales)
DATES LIEU COÛT Initiales
Stage avancé d’intégration clinique, avec Line Girard
25 et 26 janvier 2018 Montréal 375 $ (plus taxes)
L’attachement dans la relation thérapeutique, avec Caroline Bouchard
1er et 2 février 2018 Montréal 375 $ (plus taxes)
Narcissisme et Estime de Soi, avec Alain Mercier
1er et 2 mars 2018 Montréal 375 $ (plus taxes)
Éros et Psyché, avec André Lapointe
29 et 30 mars 2018 Montréal 375 $ (plus taxes)
Conscience corporelle et compétence affective du psychothérapeute, avec Cyrille Bertrand
8,9 et 10 mars 2018 Montréal 500 $ (plus taxes)
Le dialogue en champ 1, avec André Lapointe
3, 4, 5 et 6 mai 2018 Montréal 650 $ (plus taxes) La compétence affective du psychothérapeute, avec Gilles Delisle
5 et 6 juillet 2018 (Pas d’inscription sur internet)
Paris 450 $
La relation thérapeutique optimale, avec Gilles Delisle et Line Girard
25 au 29 août 2018 Magog 1000 $ (plus taxes)
l’endos
JC'auBtor[is]e le CIG à débiter, ce jour, mon compte d'une somme représentant 25 % pour le (les) stage(s) auxquels je demande à être admis. J'autorise ensuite le CIG à débiter mon compte du solde pour chaque stage auquel je serai admis, un mois avant la date de ce stage (6 semaines pour les stages en Europe)
Les participants du Québec peuvent payer par chèques. Il leur suffit de compléter la première partie de la fiche et de nous la retourner accompagnée des chèques correctement datés.
NB : En cas de désistement, les frais d’annulation équivalent aux sommes déjà versées.
SIGNATURE :_______________________________________ Date :_____
IDENTIFICATION
Nom (lettres carrées)
Adresse
Titre professionnel
Tél
Courriel
CARTE AUTORISÉE
Nom, tel que sur la carte
Numéro de carte Date de péremption et code à 3 chiffres à
Mastercard [ ] Visa
