Page 61 - 医保药品目录

药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注
乙 847 维生素B4（腺嘌呤） 口服常释剂型
乙 848 胸腺法新 注射剂 限工伤保险
XL04 免疫抑制剂
XL04A 免疫抑制剂
XL04AA 选择性免疫抑制剂
乙 849 来氟米特 口服常释剂型
乙 850 吗替麦考酚酯 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应
乙 ★（850） 吗替麦考酚酯 口服液体剂 限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应
乙 851 麦考酚钠 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应
乙 852 西罗莫司 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应
乙 ★（852） 西罗莫司 口服液体剂 限器官移植后的抗排异反应
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的
乙 853 抗人T细胞兔免疫球蛋白 注射剂
治疗；重型再生障碍性贫血
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的
乙 854 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 注射剂
治疗；重型再生障碍性贫血
限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的
乙 855 抗人T细胞猪免疫球蛋白 注射剂
治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癜。
乙 856 巴利昔单抗 注射剂 限器官移植的诱导治疗
XL04AB 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病
活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放
重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-
乙 857 注射剂 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活
抗体融合蛋白
动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重
度斑块状银屑病。
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病
活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放
乙 858 戈利木单抗 注射剂
射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活
动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。
XL04AC 白介素抑制剂
限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风
乙 859 托珠单抗 注射剂 湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%
者。
XL04AD 钙神经素抑制剂
甲 860 环孢素 口服常释剂型
甲 ★（860） 环孢素 口服液体剂

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