Page 35 - Catalogue Pratico Sante 2018_Neat

BULLETIN D’INSCRIPTION Pratico Santé – 27 Domaine de Château
A retourner par courrier ou fax

Gaillard - 94700 Maisons-Alfort-
Fax : 01 71 56 69 90
Session(s) Dates Lieu Coûts

Inscription individuelle : Mme Mlle Mr

Coordonnées du bénéficiaire :
Nom : Prénom :
Nom de naissance : Date de naissance :
Fonction : N° RPPS ou N°ADELI :
Etablissement et adresse :
Code Postal :
Adresse personnelle : Ville :
Téléphone : Email :

Inscription convention de formation professionnelle

Nom de l’établissement :
Adresse :
Code postal : Ville :
Responsable formation :
Téléphone : Email :

Nom et prénom : Nom de naissance :
Date de naissance : Fonction :
N° RPPS ou N°ADELI : Email :

Nom et prénom : Nom de naissance :
Date de naissance : Fonction :
N° RPPS ou N°ADELI : Email :
Nom et prénom : Nom de naissance :
Date de naissance : Fonction :
N° RPPS ou N°ADELI : Email :
Nom et prénom : Nom de naissance :
Date de naissance : Fonction :
N° RPPS ou N°ADELI : Email :

Fait le : à : Signature et cachet de
l’établissement
Signature :

Ce bulletin doit être daté, signé et accompagné, si l’inscription se fait à titre
individuel, du règlement des frais de formation. Une facture acquittée tenant
lieu de convention vous sera adressée dès réception. Chèque à l’ordre de Pratico
Santé. La signature de ce bulletin vaut acceptation sans réserve des conditions
générales de vente consultables sur notre site www.pratico-sante.com

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