Page 258 - student-manual2020

คณะศิลปศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ๒๕๑

ล าดับที่สมัคร ...........
ใบสมัครทุนอุดหนุนนักศึกษาในการส่งเสริมศักยภาพและสร้างเสริม
ประสบการณ์ตามคุณลักษณะบัณฑิตที่พึงประสงค์ คณะศิลปศาสตร์
รูปขนาด ๑ นิ้ว
(โปรดกรอกใบสมัครด้วยการพิมพ์หรือเขียนตัวบรรจง)

๑. ข้าพเจ้า นาย, นาง, นางส..........................….........……………...….................................

รหัสประจ าตัวนักศึกษา…........................................ เบอร์โทรศัพท์ …..........................
๒. นักศึกษาระดับ  ปริญญาตรี  ปริญญาโท สาขาวิชา......................……………………….….… ชั้นปีที่…………………….…
๓. โครงการหรือกิจกรรมที่ขอรับทุน (ตัวบรรจง)...............…………………..……......................................................……...............
..................................................................................…….………............................................................................................
๔. ชื่อและต าแหน่งทางวิชาการของอาจารย์ที่ปรึกษา (ตัวบรรจง)............…………….…….....................................................……
๕. ผลการศึกษาเฉลี่ยสะสมจนถึงภาคการศึกษาปัจจุบัน ..........................................................................................................
๖. ประวัติการขอรับทุน (เฉพาะทุนอุดหนุนนักศึกษาในการส่งเสริมศักยภาพและสร้างเสริมประสบการณ์ตามคุณลักษณะ
บัณฑิตที่พึงประสงค์คณะศิลปศาสตร์)
 ไม่เคยได้รับทุนสนับสนุน
 เคยได้รับทุนอุดหนุนนักศึกษาในการส่งเสริมศักยภาพและสร้างเสริมประสบการณ์ตามคุณลักษณะบัณฑิตที่พึงประสงค์
คณะศิลปศาสตร์) เมื่อปีการศึกษา…..............….…………จ านวนเงิน……………………......………บาท
ชื่อโครงการหรือกิจกรรมที่เคยได้รับทุนสนับสนุน.................................................................................................................
๗. สถานที่ที่จะติดต่อในระหว่างการด าเนินการพิจารณาทุน บ้านเลขที่...................….........ซอย.......................…..….…...….....
ถนน......…….................ต าบล/แขวง............……...................อ าเภอ/เขต.........….......................จังหวัด.....……..............…....
รหัสไปรษณีย์..........….............................. Email……………………………………………………………….....................................……
๘. จ านวนเงินที่จะขอรับทุนอุดหนุน (กรอกเฉพาะนักศึกษาที่ขอทุนอุดหนุนโครงการหรือกิจกรรมฯ ที่นักศึกษาเป็นผู้เสนอขอรับทุน)
 โครงการ/กิจกรรมภายในประเทศ จ านวนเงิน .......................…….………… บาท
 โครงการ/กิจกรรมต่างประเทศ ค่าลงทะเบียน.............…............………บาท ค่าเดินทาง.......................…………บาท
๙. เหตุผลหรือความจ าเป็นที่สมควรได้รับทุน
..............................…………..................……............................……..............................…….............................……...................
..............................………………..............................................……..............................…….............................……...................

(ลงนามผู้สมัครขอรับทุน).....................................…………….…................…...
วันที่.....…......เดือน..………..…...…..........พ.ศ......................

เอกสารประกอบการยื่นขอรับทุน ค ารับรองจากอาจารย์ที่ปรึกษา/ประธานหลักสูตร
 ส าเนาบัตรนักศึกษา …………………….……….…….........…………………….........…………………………………………..
 ก าหนดการโครงการ/กิจกรรม …………………….……….…….........…………………….........…………………………………………..
 จดหมายเชิญ/จดหมายตอบรับ …………………….……….…….........…………………….........…………………………………………..

 เอกสารการลงทะเบียน(ถ้ามี) (ลงนาม)...............................................................
 ส าเนาสมุดบัญชี ธ.ไทยพาณิชย์ (…………….......…………….………………)
วันที่.......…..เดือน………...........พ.ศ...............

หมายเหตุ ๑. ยื่นขอรับทุนต่อรองคณบดีได้ที่หน่วยกิจการนักศึกษาก่อนเข้าร่วมโครงการหรือกิจกรรม ไม่น้อยกว่า ๓๐ วันท าการ
๒. ส่งใบเสร็จค่าใช้จ่ายหลังเข้าร่วมโครงการ/กิจกรรม ภายใน ๑๐ วันที่หน่วยกิจการนักศึกษา/หน่วยวิเทศสัมพันธ์
๓. ท ารายงานสรุปผลการเข้าร่วมโครงการ/กิจกรรม อย่างน้อย ๑ หน้ากระดาษ A4 ส่งหลังเข้าร่วมฯภายใน ๑๐ วัน