ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวข้างต้นถูกต้อง และเป็นความจริง
(ลงชื่อ)..................................................ผู้ขอรับการประเมิน
(นายวิทยา ปินตา)
ครูอาสาสมัครฯ
(ลงชื่อ)...........................................................ผู้รับรอง
(นางสาวอรุณี พันธุ์พาณิชย์)
ผู้อ านวยการ กศน.อ าเภอสูงเม่น