Page 74 - นิติวิทยาศาสตร์

๖๗

Ẻ¿ÍÏÁ ¡ÍÊ.ðò

Ẻ¢ŒÍÁÙÅʋǹºØ¤¤Å (¢Í§ºØ¤¤Å·ÕèμŒÍ§¡ÒÃμÃǨà»ÃÕºà·Õº)

Ẻ¢ŒÍÁÙÅʋǹºØ¤¤Å (¢Í§ºØ¤¤Å·ÕèμŒÍ§¡ÒÃμÃǨà»ÃÕºà·Õº)

วันที่.............เดือน....................................พ.ศ. ...............
ชื่อ - ชื่อสกุล.............................................................อายุ..................ป วัน/เดือน/ป เกิด..................

อาชีพ...............................................................................................................................................
ประวัติการศึกษา.......................................................................................................................................

ถนัดเขียนดวยมือขางใด........................สามารถเขียนไดทั้งมือซายและมือขวาหรือไม.........................

เคยไดรับบาดเจ็บตรงบริเวณมือขางที่ถนัดหรือไม...........................เมื่อใด.........................................
เคยไดรับบาดเจ็บอยางรุนแรง ตรงบริเวณอวัยวะ เชน สมอง, ตา, แขน เปนตน หรือไม

.......................................................................................เมื่อใด......................................................

ปจจุบันใชมือขางใดเขียน.................................................................................................................
โรคประจําตัว.......................................................................................................................................

ทานใชลายมือชื่อทั้งหมดกี่แบบ (อดีตถึงปจจุบัน)......................................แบบ
ตัวอยางลายมือชื่อ (แบบละ ๓ ตัวอยาง)

แบบที่ ๑ .......................................................................................................................................

แบบที่ ๒ .......................................................................................................................................
แบบที่ ๓ .......................................................................................................................................

ขาพเจาขอรับรองวาขอมูลดังกลาวเปนความจริงทุกประการ

ลงชื่อ......................................................ผูใหขอมูล

(....................................................)

ขาพเจาขอรับรองวาขอมูลดังกลาวขางตนเปนของ.....................................ที่เขียนตอหนาขาพเจาจริง

ลงชื่อ......................................................พนักงานสอบสวน
(...................................................)

ตําแหนง.................................................