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LOS BENEFICIOS

EL SEGURO MÉDICO

Residentes de California Solamente Residentes Adentro y Afuera de California
BLUE SHIELD BLUE SHIELD
NOMBRE DEL PLAN HMO PPO
Red Red Red Afuera de la Red
Beneficios Médicos

Beneficio Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite
Deducible Año Calendario
- Individual $0 $250
- Familia $0 $500
Copago Cita con el Doctor
- Cuidado Preventivo Gratis Gratis Gratis
- Doctor Principal $20 Copago $15 Copago Deducible, 30%
- Cita con el Especialista $20 Copago; Access+ $35 Copago $15 Copago Deducible, 30%
- Cuidado Urgente $20 Copago $15 Copago Deducible, 30%
- Teladoc $5 Copago $5 Copago No Cubierto

Máximo Año Calendario Afuera del Bolsillo
- Individual $1,000 $2,250 $10,250
- Familia $2,000 $4,500 $20,500
Hospitalización
- Paciente Interno Gratis Deducible, 10% Deducible, 30%*
- Paciente Externo Gratis Deducible, 10% Deducible, 30%*
Laboratorio y Radiografía
- Diagnostico Gratis Deducible, $15-$40 Copago Deducible, 30%
- Radiología y Escaneo Nuclear Gratis Deducible, 10% Deducible, 30%*

Servicios de Emergencia $100 Copago $100 Copago, 10%
Equipo Médico Duradero 50% Deducible, 10% Deducible, 30%
Quiropráctico y Acupuntura $10 Copago Deducible, $25 Copago Deducible, 30%
30 Citas/Año Quiro: 12 Citas/Año; Acupuntura: 20 Citas/Año
Beneficios de Farmacia
Recetas al por Mayor
- Drogas y Aparatos Contraceptivos Gratis Gratis Copago Aplicable
- Nivel 1 $10 Copago $10 Copago 25% + $10 Copago
- Nivel 2 $25 Copago $30 Copago 25% + $30 Copago
- Nivel 3 $40 Copago $50 Copago 25% + $50 Copago
- Nivel 4 20% Max $200 Copago 30% Max $200 Copago 25% + 30% Max $200
- Cantidad Hasta 30 Días Hasta 30 Días Hasta 30 Días
Recetas Por Correo
- Drogas y Aparatos Contraceptivos Gratis Gratis No Cubierto
- Nivel 1 $20 Copago $20 Copago No Cubierto
- Nivel 2 $50 Copago $60 Copago No Cubierto
- Nivel 3 $80 Copago $100 Copago No Cubierto
- Nivel 4 (excluyendo drogas de especialidad) 20% Max $400 Copago 30% Max $400 Copago No Cubierto
- Cantidad Hasta 90 Días Hasta 90 Días N/A
*Limitaciones aplican. Vea el SBC para detalles.

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