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LOS BENEFICIOS

EL SEGURO DENTAL

United Concordia | Plan Dental DHMO
Con el plan dental Organización del Mantenimiento de la Salud (DHMO) de United Concordia, usted es requerido a elegir un
dentista general para proveer su cuidado dental. Usted se comunicará con su dentista general para todo su cuidado dental, como
examinaciones rutinas y situaciones de emergencia. Si se necesita el cuidado especial, su dentista general proveerá el referido
necesario. Para los procedimientos cubiertos, usted pagará el copago o coseguro predeterminado descrito en su folleto del plan
DHMO. Por favor mantenga una copia del folleto para su referencia cuando utilize su cuidado dental. Este le mostrará los copagos
aplicables a todos los servicios dentales cubiertos bajo este plan.

United Concordia | Plan Dental PPO

Con el Plan Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de United Concordia, usted puede visitar un dentista PPO y beneficiar de
los precios negociados o visitar a un dentista afuera de la red. Cuando utiliza un dentista PPO, sus gastos afuera del bolsillo serán
menos; sin embargo, usted será responsable por la diferencia entre la cantidad cubierta y los gastos actuales y usted podrá ser
responsable por entregar las reclamaciones.

United Concordia United Concordia
Nombre del Plan DHMO Plan PPO Plan

Nombre de la Red DHMO Concordia Plus Elite Plus 2.0 Afuera de la Red
Beneficios Dentales
Año Máximo Calendario Sin Límite $1,500 (Excluye Servicios de Clase 1)
Deducible (Anual)
- Individual $0 $50
- Familia $0 $150

Servicios Preventivos 100% para la Mayoría de los Servicios 100% 100%
Examinaciones, Radiografías, Limpiezas

Servicios Básicos Vea Lista de Copagos Deducible, 20% Deducible, 20%
Empastes, Cirugía Oral, Endodoncia, Periodoncia
Servicios Mayores Vea Lista de Copagos Deducible, 50% Deducible, 50%
Coronas, Prostéticas
Beneficio del Bienestar No Incluido Incluido
Ortodoncia $1,500 Child / $2,000 Adulto No Cubierto

PPO Smile for Health-Wellness
El programa de bienestar del plan PPO ofrece beneficios aumentados para personas con ciertas condiciones médicas como la enfermedad cerebro-
vascular (apoplejía), la enfermedad coronaria, el cáncer oral, la artritis reumática, la diabetes, lupus, y el trasplante de un órgano. Los beneficios
aumentados están disponibles a 100% de la cobertura para controlar la piorrea y proveer educación especifica para ayudarle en la mejor manejar en
su enfermedad crónica. Regístrese en el programa Smile for Health-Wellness después de la fecha efectiva de su plan, o cuando usted o sus depen-
dientes cubiertos reciben una diagnóstica. Vaya a www.ucci.com e iniciase a “My Dental Benefits”. Haga clic en My Oral Health” para registrarse.

Conseguir un Proveedor Dental
Vaya a www.ucci.com o llame al (866) 357-3304 para DHMO o (800) 332-0366 para PPO.
• DHMO: Refiérase a la red “DHMO Concordia Plus” cuando pedido.
• PPO: Refiérase a la red “Elite Plus” cuando pedido.

Nota
Fuertemente recomendamos que usted pida un presupuesto de su dentista si piensa que los gastos totales se esperan ser más de $300. Un
presupuesto permite que usted y su dentista sepan de antemano el precio de cualquier servicio en cuestión.

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