Page 14 - Ria Benefits Guide 2020 FINAL Mid-Atlantic Spanish

Opciones del Plan Dental de Guardian

Guardian Guardian
Nombre del Plan DPPO - Low Option DPPO - High Option

Nombre de la Red Adentro de la red Afuera de la Red Adentro de la red Afuera de la Red
Beneficios Dentales
Máximo Año Calendario $1,000 $1,000
Anual Deducible
- Individuo $50 $100 $50 $50
- Familia $150 $300 $150 $150
Copago Cita $0 $0 $0 $0
Servicios Preventivos $0 $0 $0 $0
Limpiezas (profilaxis) & Exáme- $0 $0 $0 $0
nes Orales
Servicios Básicos Deducible, 20% Deducible, 50% Deducible, 20% Deducible, 20%
(miembro paga) (miembro paga) (miembro paga) (miembro paga)
Servicios Mayores Deducible, 50% Deducible, 75% Deducible, 50% Deducible, 50%
(miembro paga) (miembro paga) (miembro paga) (miembro paga)
Ortodoncia
- Niño 50% / $1,000 Beneficio Máximo Por Vida 50% / $1,000 Beneficio Máximo Por Vida
- Adulto 50% / $1,000 Beneficio Máximo Por Vida 50% / $1,000 Beneficio Máximo Por Vida

Contribución del empleado
por cheque DPPO—Opción Low DPPO—Opción High
- Empleado $15.38 $21.96
- Empleado + cónyuge $31.14 $42.86
- Empleado + hijo(s) $30.27 $41.99
- Empleado + familia $59.57 $70.33

14 RIA BENEFICIOS DE LOS EMPLEADOS 2020