Page 4 - Microsoft Word - COUVERTURE 2019.doc
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Thierry VARANGOT/Gaetan TASSET
Agence Générale d’Assurances
33 rue de la Donelière
35700 RENNES
Tel.02.99.79.62.60
Fax.02.99.79.73.13
Sté ………………………………………………
Responsable……………………………………..
Adresse…………………………………………...
Téléphone………………………………………...
Nombre d’adhérents…………X 15€ =………….…. Euros
+ le forfait manifestations / Accueil nouveaux adhérents……………………..23€
SOMME réglée ce jour par chèque……………………………………………………….
ANNEE 2019 – LISTE DE CYCLOTOURISTES :
N° ordre Noms et prénoms sexe Date de naissance
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