Page 119 - 1060323表單及範例

申請印鑑證明委任書

本人因 （ 請敘明原因、地點）無法親自申
請印鑑證明，特委任 代為申
請本人(委任人)印鑑證明
份。

委 託 人： (簽章)

國民身分證統一編號：
戶籍地址：
電 話：

受委託人： (簽章)

國民身分證統一編號：
戶籍地址：
電 話：

以上委託如有不實，願負法律責任。

中華民國 年 月 日

※委託人欄位請務必由當事人親自簽名或蓋章始生法

律效果。