Page 4 - 1060323表單及範例
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在監委託證明書
立書人因在監服刑無法親自申請辦理：
□戶籍登記：
□身分證(初、換)發 □ 身分證補發含掛失（民國 年 月 日在 遺失）
□戶口名簿(初、換、補)發
□印鑑登記、變更、廢止
□印鑑證明 份，使用目的：（如有限定用途，請勾選）
□不限定用途 （請敘明） 不不
□其他 得得
小大
□全戶□部份(現、除)戶戶籍謄本 份；記事□省略 □不省略 於於
3.2 3.6
□遷入□住變 公公 4.5 公分
分分
□其他
特委託 君代為申辦無訛，請准予辦理，
嗣後如有異議概由委託人負責，特此證明。 3.5 公分
此致 臺南市安南區戶政事務所 (補領身分證請黏貼相片並
於騎縫處加蓋機關證明章)
委託人： （ 由收容人簽名捺指印）
國民身分證統一編號：
出生年月日：
戶籍地址：
收容人指紋核對章
本文件指紋係本所(院、分 核對人簽章 機關章戳
監、監) 號 承辦人 場舍主管
收容人
左姆指指紋屬實
年月日 年月日
受委託人： （簽名或蓋章）
國民身分證統一編號：
戶籍地址：
聯絡電話：
中華民國 年 月 日
說明：
一、 補發國民身分證之受託人限直系血親或配偶，且須在相片騎縫處加蓋機關證明章。
二、 印鑑證明使用目的可複選，若有塗改，請於塗改處加蓋印鑑章；未勾選者，以「不限定用途」辦理。
附註：依據法務部 86 年 3 月 31 日法 86 監字第 08873 號函辦理
