Page 23 - Staff Handbook 3
P. 23
GEMS HS FORM 19 – INCIDENT NOTIFICATION AND INVESTIGATION نموذج 19 للصحة والسلامة بجيمس- التبليغ والتحقيق في واقعة
The following incident notification and investigation form must be completed and submitted to the health and safety department. The purpose is to analyse the incident and identify the root cause(s), leading to the implementation of corrective/preventative actions.
َ
يتم ملء هذا نموذج للتبليغ والتحقيق في الحوادث وتقديمه إلى قسم الصحة والسلامة، لتحليل تلك الحوادث والوصول إلى أسبابها و ِمن ثم إتخاذ الإجراءات
التصحيحية/ الوقائية اللازمة
SCHOOL اسم المدرسة
INCIDENT DATE تاريخ الحاثة
PERSONS CONDUCTING THE INVESTIGATION أسماء من قاموا بالتحقيق في الحادثة
NAME OF INJURED PERSON أسم الشخص المصاب
NAME & DETAILS OF WITNESSES أسم وتفاصيل عن الشاهد على الحادثة
السن / AGE
DATE OF INVESTIGATION
تاريخ التحقيق INCIDENT TIME
وقت الحادثة
TYPE OF PERSON INJURED صفة الشخص المصاب
طالب /STUDENT ☐
أحد العاملين/STAFF MEMBER ☐ زائر/VISITOR ☐
مقاول/CONTRACTOR ☐
RIVO/Phoenix INCIDENT NO
رقم الحادثة على نظام الريفو/فونيكس
INCIDENT TYPE نوع الحادثة
وقوع حادث/ACCIDENT ☐
مرض /ILLNESS ☐
خطر كامن /NEAR MISS ☐
حادثة بيئية /ENVIRONMENTAL INCIDENT ☐ حادثة أمنية /SECURITY INCIDENT ☐
INCIDENT SEVERITY مدى خطورة الحادثة
بسيطة/ MINOR ☐
كبيرة/ MAJOR ☐ شديدهالخطورة/ SERIOUS☐
INJURY TYPE نوع الإصابة
كسر/FRACTURES ☐ خلع/ DISLOCATION ☐
قطع/ CUTS/LACERATIONS ☐ تمزق
حروق/BURNS ☐
إلتواء/ SPRAIN ☐
وجود كدمات/BRUISING ☐
غرق/DROWNING ☐
☐ ELECTRIC SHOCK صدمة كهربائية/
☐ LOSS OF فقدان الوعي/CONSCIOUSNESS
☐ FOOD BORNE ILLNESS تسمم غذائي/
23
