Page 15 - Dent Wizard 2022 Benefits Guide Spanish
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2022 Guía de beneficios
Dental
Nos asociamos con MetLife para ofrecerle a usted PPO con deducible PPO con deducible
y a los miembros de su fa-milia un seguro dental. bajo alto
Dentro
Dentro
Visite www.metlife.com para encontrar proveedores Beneicios de la red Fuera de de la red Fuera de
la red
la red
del plan
dentro de la red y acce-der a diferentes herramientas y Deducible $50/$150 $75/$225 $50/$150 $50/$150
programas en línea. Preventivo 100% 90% 100% 100%
Comprender sus beneficios del Plan Básico 80% 60% 90% 80%
dental fuera de la red Complejo 50% 40% 60% 50%
Costo máximo permitido (MAC en inglés) Ortodoncia N/A N/A 60% 50%
Máximo
Limita el pago de los servicios prestados por un dentista anual $1,000 $1,000 $1,500 $1,500
fuera de la red a una cantidad programada, el Costo Límite de N/A N/A $1,200 $1,200
ortodoncia
máximo permitido.
Este es un resumen amplio de su cobertura de beneicios. Los
El Plan Low (Bajo) de Dealer Tire ofrece reembolsos detalles completos de la cobertura están disponibles en su
fuera de la red al Costo máximo permitido. Certiicado de seguro (COI, por sus siglas en inglés). En caso de que
exista una discrepancia entre lo que se indica en esta guía y lo que
Costos Razonables y Habituales (R&C) se comunica en la COI, prevalecerán los términos del COI.
El Plan paga las reclamaciones fuera de la red Aportaciones quincenales
basándose en los Costos razo-nables y habituales (R&C) del asociado al Plan dental
determinados para su área.
Plan Low (bajo) Plan High (alto)
Los Costos razonables y habituales se basan en el más - Quincenal - Quincenal
bajo de los siguientes: 1) el costo real del dentista, 2) Asociado solamente $4.53 $8.51
el costo habitual del dentista por los mismos servicios Asociado y cónyuge $8.33 $17.87
o similares, o 3) el costo habitual de la mayoría de los Asociado e hijo(s) $11.85 $16.17
dentistas de la misma zona geográica por los mismos Familia $16.92 $23.75
servicios o similares, según lo determi-ne MetLife.
Los costos que superen el MAC y el R&C correrán a
cargo del miembro.
El Plan High (Alto) de Dealer Tire ofrece reembolsos
fuera de la red al Costo razonable y habitual.
Cómo encontrar Nota sobre servicios de Ejemplos de servicios
proveedores dentro de ortodoncia Preventivos—exámenes, limpiezas,
la red El máximo vitalicio ilustrado aquí es luoruro, rayos X y selladores
No olvide visitar a dentistas dentro de diferente al máximo del año calendario. Básicos—empastes, extracciones,
la red para recibir el mayor nivel de Para los servicios de ortodoncia, este periodoncia, reparaciones y cirugía
descuento en sus servicios. límite no se restablece cada año, sino
que es lo máximo que cubrirá su plan oral
Para encontrar un dentista participante por sus servicios durante su participa- Complejos—coronas, inlays,
dentro de la red en su área, vaya ción en este programa de por vida. dentaduras postizas e impactos
a www.metlife.com o llame al
800.942.0854. Estos planes acceden a la dentales
Red PDP Plus.
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Dental
Nos asociamos con MetLife para ofrecerle a usted PPO con deducible PPO con deducible
y a los miembros de su fa-milia un seguro dental. bajo alto
Dentro
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la red
la red
del plan
dentro de la red y acce-der a diferentes herramientas y Deducible $50/$150 $75/$225 $50/$150 $50/$150
programas en línea. Preventivo 100% 90% 100% 100%
Comprender sus beneficios del Plan Básico 80% 60% 90% 80%
dental fuera de la red Complejo 50% 40% 60% 50%
Costo máximo permitido (MAC en inglés) Ortodoncia N/A N/A 60% 50%
Máximo
Limita el pago de los servicios prestados por un dentista anual $1,000 $1,000 $1,500 $1,500
fuera de la red a una cantidad programada, el Costo Límite de N/A N/A $1,200 $1,200
ortodoncia
máximo permitido.
Este es un resumen amplio de su cobertura de beneicios. Los
El Plan Low (Bajo) de Dealer Tire ofrece reembolsos detalles completos de la cobertura están disponibles en su
fuera de la red al Costo máximo permitido. Certiicado de seguro (COI, por sus siglas en inglés). En caso de que
exista una discrepancia entre lo que se indica en esta guía y lo que
Costos Razonables y Habituales (R&C) se comunica en la COI, prevalecerán los términos del COI.
El Plan paga las reclamaciones fuera de la red Aportaciones quincenales
basándose en los Costos razo-nables y habituales (R&C) del asociado al Plan dental
determinados para su área.
Plan Low (bajo) Plan High (alto)
Los Costos razonables y habituales se basan en el más - Quincenal - Quincenal
bajo de los siguientes: 1) el costo real del dentista, 2) Asociado solamente $4.53 $8.51
el costo habitual del dentista por los mismos servicios Asociado y cónyuge $8.33 $17.87
o similares, o 3) el costo habitual de la mayoría de los Asociado e hijo(s) $11.85 $16.17
dentistas de la misma zona geográica por los mismos Familia $16.92 $23.75
servicios o similares, según lo determi-ne MetLife.
Los costos que superen el MAC y el R&C correrán a
cargo del miembro.
El Plan High (Alto) de Dealer Tire ofrece reembolsos
fuera de la red al Costo razonable y habitual.
Cómo encontrar Nota sobre servicios de Ejemplos de servicios
proveedores dentro de ortodoncia Preventivos—exámenes, limpiezas,
la red El máximo vitalicio ilustrado aquí es luoruro, rayos X y selladores
No olvide visitar a dentistas dentro de diferente al máximo del año calendario. Básicos—empastes, extracciones,
la red para recibir el mayor nivel de Para los servicios de ortodoncia, este periodoncia, reparaciones y cirugía
descuento en sus servicios. límite no se restablece cada año, sino
que es lo máximo que cubrirá su plan oral
Para encontrar un dentista participante por sus servicios durante su participa- Complejos—coronas, inlays,
dentro de la red en su área, vaya ción en este programa de por vida. dentaduras postizas e impactos
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