Page 16 - Dent Wizard 2022 Benefits Guide Spanish
P. 16
Vista
Nos asociamos con VSP para ofrecerle a usted y a Aportaciones quincenales del
los miembros de su familia un seguro de la vista. asociado al Plan de la vista
Visite www.vsp.com para encontrar proveedores
dentro de la red y acceder a diferentes herramientas Plan de la vista - quincenal
y programas en línea. Asociado solamente $3.95
Asociado y cónyuge $5.72
Dentro de la red Asociado e hijo(s) $6.80
De copago Familia $10.87
Examen $10
Materiales $25
Armazones Cómo encontrar proveedores
Límite asignado para $175 dentro de la red
armazones
Límite asignado para No olvide visitar a dentistas dentro de la red para recibir
el mayor nivel de descuento en sus servicios.
armazones especíicos $195
(consulte vsp.com/ofers) Para encontrar un proveedor dentro de la red
Limitaciones de frecuencia Cada 12 meses participante en su área, vaya a www.vsp.com o llame al
Lentes 800.877.7195.
Monofocales, bifocales con Copago incluido en los
revestimiento y trifocales con materiales
revestimiento
Revestimiento antirrelejo $0 de copago
Tintes/fotosensible $0 de copago
Lentes progresivos estándar $0 de copago
Lentes progresivos premium $95–$105
Lentes progresivos premium $150–$175
Limitaciones de frecuencia Cada 12 meses
Lentes de contacto (en lugar
de anteojos)
Límite asignado para lentes $175
de contacto
Examen de lentes de contacto Hasta $60
(ajuste y evaluación)
Limitaciones de frecuencia Cada 12 meses
Beneicios fuera de la red
Examen Hasta $45
Armazones Hasta $70
Lentes monofocales Hasta $30
Lentes bifocales revestidos Hasta $50
Lentes trifocales revestidos Hasta $65
Lentes progresivos Hasta $50
Lentes de contacto Hasta $105
Este es un resumen amplio de su cobertura de beneicios.Los detalles
completos de la cobertura están disponibles en su Certiicado de seguro
(COI). En caso de que exista una discrepancia entre lo que se indica en
esta guía y lo que se comunica en la COI, prevalecerán los términos del
COI.
16
Nos asociamos con VSP para ofrecerle a usted y a Aportaciones quincenales del
los miembros de su familia un seguro de la vista. asociado al Plan de la vista
Visite www.vsp.com para encontrar proveedores
dentro de la red y acceder a diferentes herramientas Plan de la vista - quincenal
y programas en línea. Asociado solamente $3.95
Asociado y cónyuge $5.72
Dentro de la red Asociado e hijo(s) $6.80
De copago Familia $10.87
Examen $10
Materiales $25
Armazones Cómo encontrar proveedores
Límite asignado para $175 dentro de la red
armazones
Límite asignado para No olvide visitar a dentistas dentro de la red para recibir
el mayor nivel de descuento en sus servicios.
armazones especíicos $195
(consulte vsp.com/ofers) Para encontrar un proveedor dentro de la red
Limitaciones de frecuencia Cada 12 meses participante en su área, vaya a www.vsp.com o llame al
Lentes 800.877.7195.
Monofocales, bifocales con Copago incluido en los
revestimiento y trifocales con materiales
revestimiento
Revestimiento antirrelejo $0 de copago
Tintes/fotosensible $0 de copago
Lentes progresivos estándar $0 de copago
Lentes progresivos premium $95–$105
Lentes progresivos premium $150–$175
Limitaciones de frecuencia Cada 12 meses
Lentes de contacto (en lugar
de anteojos)
Límite asignado para lentes $175
de contacto
Examen de lentes de contacto Hasta $60
(ajuste y evaluación)
Limitaciones de frecuencia Cada 12 meses
Beneicios fuera de la red
Examen Hasta $45
Armazones Hasta $70
Lentes monofocales Hasta $30
Lentes bifocales revestidos Hasta $50
Lentes trifocales revestidos Hasta $65
Lentes progresivos Hasta $50
Lentes de contacto Hasta $105
Este es un resumen amplio de su cobertura de beneicios.Los detalles
completos de la cobertura están disponibles en su Certiicado de seguro
(COI). En caso de que exista una discrepancia entre lo que se indica en
esta guía y lo que se comunica en la COI, prevalecerán los términos del
COI.
16
