Page 9 - Acadia 2021 Benefits Guide All Facilities Spanish
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Resumen de planes de cobertura médica
PLAN PPO DE
BENEFICIO COBERTURA PLAN PPO BÁSICO HDHP DENTRO
DE LA RED
ADICIONAL DENTRO
DENTRO DE LA RED
DE LA RED
Deducible
Individual $800 $1,600 $2,800
Grupo familiar $1,600 $3,200 $5,600
Gasto máximo a su cargo
Individual $4,750 $6,000 $7,000
Grupo familiar $9,500 $12,000 $14,000
Máximo de por vida Ilimitado
Límite de edad para dependientes Hasta los 26 años
Visitas al consultorio del médico
PhysicianNow Copago de $5 Copago de $10 Copago de $40
Atención primaria Copago de $20 Copago de $25 20%*
Especialista Copago de $40 Copago de $50 20%*
Atención preventiva La atención preventiva está cubierta al 100%; no se aplica el deducible ni el copago
Servicios hospitalarios
Paciente internado 20%* 20%* 20%*
Paciente ambulatorio 20%* 20%* 20%*
Tratamiento de emergencia
Atención de urgencia Copago de $40 Copago de $50 20%*
Sala de emergencias Copago de $250 Copago de $250 20%*
Ambulancia 20%* 20%* 20%*
Salud conductual
Paciente internado/ambulatorio 20%* 20%* 20%*
Visitas al consultorio del médico Copago de $20 Copago de $25 20%*
Terapia: limitada a 20-36 consultas
por tipo de terapia por período de beneicio 20%* 20%* 20%*
Medicamentos recetados
(Farmacia minorista: suministro para
30 días) $150 por individuo/$300 $150 por individuo/$300 Se aplica el deducible
Deducible solo de marca/especialidad por grupo familiar por grupo familiar médico
Genérico $10 $10 20%*
Marca preferida $40* $40* 20%*
Marca no preferida $65* $65* 20%*
Medicamentos recetados
(Pedido por correo: suministro para 90 días)
Genérico $20 $20 20%*
Marca preferida $80* $80* 20%*
Marca no preferida $130* $130* 20%*
Medicamentos especializados
Proveedor preferido $120* $120* 20%*
Proveedor no preferido $240* $240* 20%*
La tabla releja el costo de la parte del empleado dentro de la red. Consulte la página 5 para obtener más información sobre el Programa “El
Mantenimiento Importa”.
* Después de alcanzar el deducible
Guía de Beneicios para Empleados 2021 | 9
PLAN PPO DE
BENEFICIO COBERTURA PLAN PPO BÁSICO HDHP DENTRO
DE LA RED
ADICIONAL DENTRO
DENTRO DE LA RED
DE LA RED
Deducible
Individual $800 $1,600 $2,800
Grupo familiar $1,600 $3,200 $5,600
Gasto máximo a su cargo
Individual $4,750 $6,000 $7,000
Grupo familiar $9,500 $12,000 $14,000
Máximo de por vida Ilimitado
Límite de edad para dependientes Hasta los 26 años
Visitas al consultorio del médico
PhysicianNow Copago de $5 Copago de $10 Copago de $40
Atención primaria Copago de $20 Copago de $25 20%*
Especialista Copago de $40 Copago de $50 20%*
Atención preventiva La atención preventiva está cubierta al 100%; no se aplica el deducible ni el copago
Servicios hospitalarios
Paciente internado 20%* 20%* 20%*
Paciente ambulatorio 20%* 20%* 20%*
Tratamiento de emergencia
Atención de urgencia Copago de $40 Copago de $50 20%*
Sala de emergencias Copago de $250 Copago de $250 20%*
Ambulancia 20%* 20%* 20%*
Salud conductual
Paciente internado/ambulatorio 20%* 20%* 20%*
Visitas al consultorio del médico Copago de $20 Copago de $25 20%*
Terapia: limitada a 20-36 consultas
por tipo de terapia por período de beneicio 20%* 20%* 20%*
Medicamentos recetados
(Farmacia minorista: suministro para
30 días) $150 por individuo/$300 $150 por individuo/$300 Se aplica el deducible
Deducible solo de marca/especialidad por grupo familiar por grupo familiar médico
Genérico $10 $10 20%*
Marca preferida $40* $40* 20%*
Marca no preferida $65* $65* 20%*
Medicamentos recetados
(Pedido por correo: suministro para 90 días)
Genérico $20 $20 20%*
Marca preferida $80* $80* 20%*
Marca no preferida $130* $130* 20%*
Medicamentos especializados
Proveedor preferido $120* $120* 20%*
Proveedor no preferido $240* $240* 20%*
La tabla releja el costo de la parte del empleado dentro de la red. Consulte la página 5 para obtener más información sobre el Programa “El
Mantenimiento Importa”.
* Después de alcanzar el deducible
Guía de Beneicios para Empleados 2021 | 9
