Page 1 - Lessons Learned: A Medical Error Case Study
P. 1
เรองเล่าเตอนใจ
ื
ื
ู
ู
บทเรยนจากความคลาดเคล อนในการดแลผ้ป วย
ื
ี
ุ
ู้
บทสรปผปวย
้
ผู้ป วยหญิงวัย 60 ป เข้ารับการส่องกลองลาไส้ใหญ่และตดชิ นเนื อ (Colonoscope with polypectomy) ตามแผนการ
ํ
ั
รักษา
เหตุการณ์สําคญ:
ั
ํ
ั
1. การส่องกลองลาไส้ใหญ่และตดชิ นเนื อดําเนินการไปได้ด้วยดี
้
ิ
2. ความคลาดเคลอน: เกดความผิดพลาดในการส่งชิ นเนื อตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ื
ั
3. ผู้ป วยตองเข้ารับการส่องกลองลาไส้ใหญ่และตดชิ นเนื อซํ า
้
ํ
้
ั
่
4. โรงพยาบาลแสดงความรับผิดชอบโดยไม่คดคาบริการสําหรับการผ่าตดครั งทสอง
ิ
ี
รายละเอียดเหตุการณ ์
ผู้ป วยหญิงรายนได้รับการนดหมายเพือส่องกลองลาไส้ใหญ่เพือตรวจหาต งเนอในลาไส้ใหญ่ การส่องกลองดําเนน
ํ
ั
ิ
ื
้
้
ิ
ี
ํ
ิ
ั
็
ิ
ื
ํ
การตามปกต และแพทย์ได้ทาการตดต งเนอ (polypectomy) หลายชิ นเพื อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา อย่างไรกตาม เกด
ิ
ความคลาดเคลอนในการจัดการกบชิ นเนื อที ตัดออกมา ทาให้เกดความสับสนในการระบชิ นเนื อที ส่งตรวจ ซึงส่งผลกระ
ุ
ื
ํ
ิ
ั
ั
ี
่
ิ
ทบตอการวินจฉยทถูกตองและนาไปสู่ความจําเปนในการทาหัตถการซํา
ํ
ํ
้
ู้
ผลกระทบตอผปวย
่
ความคลาดเคลอนส่งผลกระทบตอผู้ป วยในหลายด้าน:
่
ื
ั
ั
ี
ั
ิ
ความวิตกกงวล: ผู้ป วยเกดความวิตกกงวลเกยวกบสุขภาพของตนเอง
ความไม่สะดวก: ตองเข้ารับการส่องกลองลาไส้ใหญ่ซํา
้
ํ
้
ความไม่ไว้วางใจ: ความเชื อมั นในระบบการดูแลสุขภาพลดลง
้
การเยียวยาและแกไข
โรงพยาบาลไดดาเนนการดงนี :
ิ
ั
้
ํ
