Page 2 - Lessons Learned: A Medical Error Case Study
P. 2
้
การตดตาม: โรงพยาบาลได้ตดตามผู้ป วยเพือแกไขความผิดพลาดทเกดขึนเพือให้ผู้ป วยได้รับการตรวจและรักษา
ิ
ิ
ี
ิ
ี
ทถูกตอง
้
ํ
้
การเยียวยา: ไม่คดคาบริการสําหรับการส่องกลองลาไส้ใหญครั งทสอง
ี
ิ
่
่
้
ุ
การแกไขระบบ: มีการปรับปรงกระบวนการทางานเพือป องกนความผิดพลาดซํา
ั
ํ
แนวทางการแกไขระบบ: บทเรียนที ไดรับ:
้
้
ี
ี
ั
ปรับปรงกระบวนการตดฉลากสิ งส่งตรวจให้มีความ ความสําคญของการสือสารทชัดเจนระหว่างทมงาน
ิ
ุ
แม่นยํามากขึน โดยใช้ระบบบาร์โคดหรือ QR code การมีระบบตรวจสอบ(Check and balance) ทมี
้
ี
เพือลดโอกาสผิดพลาดจากการเขียนด้วยมือ ประสิทธิภาพ
ี
ั
เพิ มรายละเอยดใน Pre-Op Checklist เพือให้มั นใจว่า การให้ความสําคญกบความปลอดภยของผู้ป วยเป น
ั
ั
ทมงานทุกคนเข้าใจขั นตอนการส่งตรวจชิ นเนื ออย่าง อนดับแรก
ี
ั
ถูกตอง การเรียนร้จากความผิดพลาดและนาไปสู่การ
ู
้
ํ
ความสมบรณ์ของภาชนะ ,การแช่ชิ นเนื อ,ความครบ ปรับปรงระบบอย่างตอเนอง
ุ
ื
ู
่
ถวนของฉลาก,การตรวจสอบความสอดคลอง: ข้อมล ความรับผิดชอบตอผู้ป วย
้
่
้
ู
บนใบ Patho ตองตรงกบข้อมลทระบบนฉลากของขวด
ี
ุ
ู
้
ั
สิ งส่งตรวจ
มีการตรวจสอบซํา (double-check) โดยเจ้าหนาทสอง
้
ี
่
ิ
ิ
คนกอนส่งสิ งส่งตรวจไปยังห้องปฏบัตการ
ุ
สรป
กรณีศกษานเป นเครืองเตอนใจถงความสําคญของการดูแลผู้ป วยดวยความระมัดระวัง และความรับผิดชอบ ผิดพลาด
ื
ึ
ึ
ี
ั
้
้
ิ
่
และการดําเนนการแกไขอย่างรวดเร็ว สามารถช่วยลดผลกระทบตอผู้ป วย และสร้างความเชื อมั นในระบบการดูแล
ื
สุขภาพได้ การม่งเนนการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป วยอย่างตอเนอง จะช่วยป องกนความผิดพลาดซําซ้อน และสร้าง
ุ
ั
่
้
ั
ั
ความปลอดภยให้กบผู้ป วยมากยิ งขึน
