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B

Determinar los

Controles Críticos

Cada PUE ha sido evaluado para determinar sus El lado izquierdo del bowtie ilustra las causas que

‘Controles Críticos’. Este paso comenzó con la pueden conducir directamente al evento. En el
realización de un análisis bowtie* que involucró a extremo derecho están las consecuencias del
un equipo multifuncional de expertos de evento no deseado. Las lesiones graves o las

diferentes segmentos, funciones y geografías. Al fatalidades se incluyen como una de las últimas

completar este análisis, el PUE y el área del consecuencias.

riesgo crítico en cuestión dan forma a la base de lo Los controles agregados en el lado izquierdo son
que se evalúa.

preventivos y análogos a una barrera entre la

Se identifica información de los distintos causa y el evento en sí. En el lado derecho, los

controles (existentes y posibles) para el PUE controles son de mitigación, es decir, barreras

analizado. Los controles existentes se entre el evento no deseado y la consecuencia

encuentran en estándares, políticas, final. También pueden reducir la gravedad una

procedimientos y prácticas. vez que ha ocurrido el evento.

Los controles relevantes del bowtie se evalúan
adicionalmente para determinar su CRITICIDAD.

Dado que la Gestión de Controles Críticos se

enfoca en el control, este es un paso importante. La
ausencia o falla de un Control Crítico

Una vez identificados, los controles se utilizan aumentará significativamente la probabilidad de

para desarrollar un diagrama bowtie para el PUE. Un que el PUE ocurra. Por lo general, existen de 3 a 5
diagrama bowtie es un método para ilustrar los controles críticos para cada PUE.
vínculos entre la causa potencial de un
incidente o riesgo y los controles relevantes.
El centro del bowtie suele ser el PUE o cuando se
pierde un control relacionado con el evento.
Consecuencia
Control Control Control
Consecuencia
Control Control Control
*Bowtie es un método de evaluación de riesgos que puede usarse para analizar y demostrar las relaciones entre

escenarios de alto riesgo y sus causas. El método lleva ese nombre debido a la forma del diagrama en el que se crea, el cual se
parece a una corbata de moño de los hombres.
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