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   dice su hija.
Cinco días después de su operación, el Sr. Gagnon re- cibió una primera dosis de anticoagulantes en el Hospi- tal Pierre-Boucher. Pero no se siente mejor. Tiene dolor en el pecho. Se le hacen más pruebas y se da cuenta de que se ha formado un coágulo en la válvula.
El Sr. Gagnon fue trasladado de nuevo al Montreal Heart Institute el 7 de septiembre para que le reemplazaran la válvula aórtica. "No estaba contento de tener que hacer esta segunda operación", testifica el Sr. Descôteaux.
“Sabía que una segunda operación a corazón abierto en dos semanas era muy arriesgada. Sabía que había habido un error ”, agrega la Sra . Gagnon.
El Sr. Gagnon nunca se des- pertará después de su se- gunda operación. Las pruebas revelarán que tuvo
varios accidentes cerebro- vasculares durante el proce- dimiento. Murió el 20 de septiembre. "Estaba en el suelo", dijo Descôteaux. "Esto realmente no es lo que estaba planeado", dice la Sra . Gagnon.
"sistema falló en varios luga- res" y el Sr. Gagnon "escapó de los mecanismos de vigi- lancia".
M e Ménard, sin embargo, agradece la colaboración de algunas partes interesadas del Heart Institute en los es- fuerzos realizados hasta la fecha. “Cuando no colabo- ras, no ayudas a que el sis- tema mejore”, dice.
Para M e Ménard, la historia del Sr. Gagnon es "un lla- mado a la vigilancia". “No hay operaciones pequeñas”, dice.
El Heart Institute no quiso comentar los hechos por res- petar la confidencialidad del archivo. El centro hospitala- rio asegura, no obstante, proceder "a la declaración de cualquier incidente o acci- dente que pueda producirse o ocurrido durante las activi- dades del establecimiento" y poner en marcha "planes de acción concretos destinados a evitar la recurrencia de he-
El Directorio Comercial Latino de Montreal 17
Edición 892 - Del 24 al 30 de setiembre del 2020
Mecanismos de seguimiento
chos evitables".
M me Gagnon presentó una queja al Comisionado de Quejas y Calidad de Servicio del Montreal Heart Institute para comprender lo suce- dido. “Quería evitar que eso volviera a suceder. Y papá quería saber. Quería los he- chos ”, dice.
En su informe, la comisio- nada señala que “todos los consultados” durante su in- vestigación “estaban extre- madamente consternados, conmovidos y abrumados” por la muerte del Sr. Gag- non. Concluye con "fallas graves". Ella señala que el Heart Institute ha mostrado "una fuerte voluntad de hacer los cambios necesa- rios". Desde entonces se han tomado varias medidas correctivas, en particular para mejorar las comunica- ciones.
Fuente: Articulo traducido de la prensa canadiense
La familia ahora está deman- dando al Montreal Heart Ins- titute y a un especialista en cuidados intensivos por $ 615,000 en daños. El abo- gado que representa al, M ae Jean-Pierre Ménard, dijo que la operación sufrida por el Sr. Gagnon es un procedi- miento de rutina para el Insti- tuto del Corazón. “Pero sigue siendo una operación sofisticada. Operación arriesgada. Es absoluta- mente imprescindible com- probar todos los pasos detenidamente. Y todo el mundo tiene una responsabi- lidad [...] Un error médico suele ser el pequeño detalle que no se hace correcta- mente que hace que se de- genere ”, dice. Según él, el
  















































































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