Page 60 - Buku Pedoman PKL Terpadu Polkesmas 2019-2
P. 60
Lampiran 7 :
Form 6. Assesment / Pengkajian Masalah Kesehatan prioritas KK dan Komunitas
Nama mahasiswa 1. Tanggal Pengkajian
(prodi /jurusan) yang 2.
mengkaji 3.
dst
Bahasa sehari-hari Alat transportasi ke
yankes
Jarak yankes terdekat
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Agama & Suku
Umur Alamat Rumah
Pendidikan
Pekerjaan Telp
2. DATA UMUM ANGGOTA KELUARGA
TTV
Hub Status Status Gangg
(TD,
No Nama dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Gizi DN, S, Imunisasi uan
Terkahir Saat Ini
KK (TB,B) Dasar fisik
P)
LANJUTAN
Analisis
Status
Penampilan Riwayat Masalah
No Nama Kesehatan Saat
umum Penyakit/Alergi Kesehatan
ini
Individu
Buku Panduan PKL Terpadu dengan Konsep IPE-CP Page 53
