Page 61 - Buku Pedoman PKL Terpadu Polkesmas 2019-2

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
a. Kondisi Rumah a. Jika ada ibu hamil, persalinan ditolong oleh
……………………………………… tenaga kesehatan
b. Ventilasi Ya / Tidak
Cukup / kurang…………………………… b. Jika ada bayi, memberi ASI Eksklusif
c. Pencahayaan rumah Ya / Tidak
Baik / Tidak….…………………………… c. Jika ada balita, menimbang balita tiap
d. Saluran Buang Limbah bulan
Baik / Cukup / kurang…………………. Ya / Tidak
e. Sumber Air Bersih d. Menggunakan air bersih untuk makan dan
Sehat / Tidak Sehat…………………….. minum
f. Jamban memenuhi syarat Ya / Tidak
Ya / Tidak……………………………… e. Menggunakan air bersih untuk kebersihan
g. Tempat sampah diri
Ya / Tidak……………………………… Ya / Tidak
h. Rasio Luar Bangunan Rumah dengan f. Mencuci tangan dengan air bersih dan
2
Jumlah Anggota Keluarga 8m /orang sabun
Ya / Tidak……………………………… Ya / Tidak
g. Membuang sampah pada tempatnya
Ya / Tidak
h. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Ya / Tidak
i. Mengkonsumsi lauk pauk tiap hari
Ya / Tidak
j. Menggunakam jamban sehat
Ya / Tidak
k. Memberantas jentik di rumah seminggu
sekali
Ya / Tidak
l. Makan buah dan sayur setiap hari
Ya / Tidak
m. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
Ya / Tidak
n. Tidak merokok di dalam rumah
Ya / Tidak

4. DATA KESEHATAN INDIVIDU YANG SAKIT (pengkajian disesuaikan dengan kasus
individu yang ditemukan)

Nama Individu yang Sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan :

Buku Panduan PKL Terpadu dengan Konsep IPE-CP Page 54