Page 100 - คู่มือการปฎิบัติงานปราบปรามการกระทำผิดเกี่ยวกับน้ำมันเชื้อเพลิง
P. 100
ใบรับตัวอย่ำงน�้ำมันเชื้อเพลิง
วันที่ ......... เดือน .............. พ.ศ. ........... เวลา ........... น.
ข้าพเจ้า น.ส./นาง/นาย ..............................................................พนักงานเจ้าหน้าที่ตาม
พระราชบัญญัติการค้าน�้ามันเชื้อเพลิง พ.ศ.2543 ได้รับตัวอย่างน�้ามันเชื้อเพลิงจาก.........................
..................... เครื่องหมายการค้า.................. ซึ่งตั้งท�าการเพื่อจ�าหน่ายอยู่บ้านเลขที่ ............. หมู่ที่
........ ถนน .................. ต�าบล ...................อ�าเภอ ..................... จังหวัด .........................โทรศัพท์
................................................ เพื่อน�าไปท�าการตรวจสอบคุณภาพ มีรายละเอียด ดังต่อไปนี้
ชนิดน�้ามันเชื้อ จ�านวน เก็บจากถังบรรจุน�้าเชื้อเพลิง ปริมาณน�้ามันเชื้อเพลิง
เพลิง (ลิตร ) ซึ่งสูบผ่านมาตรวัดประจ�า ที่อยู่ในถังขณะเก็บ
เครื่องเลขที่ (ลิตร)
(ลงชื่อ) ..........................................พนักงานเจ้าหน้าที่
( .......................................)
ต�าแหน่ง.......................................................
หนังสือรับรอง ข้าพเจ้า น.ส. / นาง / นาย ..................................................................
เจ้าของ/ผู้แทนสถานี บริการ ฯ / คลังน�้ามัน ฯ ขอรับรับรองว่า ข้าพเจ้าได้รับมอบอ�านาจจาก
บริษัท ฯ / ห้าง ฯ / เจ้าของ ฯ ให้เป็นผู้ดูแลรับผิดชอบน�้ามันเชื้อเพลิงในสถานีบริการฯ/คลังน�้ามัน ฯ
ในต�าแหน่ง..................................................................... ยินดีมอบน�้ามันเชื้อเพลิงตามรายการ
ดังกล่าวข้างต้น ซึ่งได้ซื้อมาจาก............................................................. ให้กับพนักงานเจ้าหน้าที่
เพื่อน�าไปตรวจสอบคูณภาพ และขอยืนยันว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นส�าคัญ พร้อมกับได้ลงลายมือชื่อในบัตรหลักฐานการเก็บตัวอย่างน�้ามัน
เชื้อเพลิง และกระดาษกาว ที่ใช้ปิดทับตะกั่วตราครุฑ ด้วยแล้ว
(ลงชื่อ) ................................................... เจ้าของ / ผู้แทน
( .......................................)
ได้รับส�าเนาแล้ว ลงชื่อ.................................................ผู้รับ
คู่มือการปฏิบัติงานปราบปรามการกระท�าผิดเกี่ยวกับน�้ามันเชื้อเพลิง 99
