Page 26 - Panduan Matching Fund 2022
P. 26

Lampiran 2: Format Pernyataan Tidak Sedang Studi Lanjut



                                                  Kop Surat Perguruan Tinggi



                                                     SURAT PERNYATAAN


                  Yang bertanda tangan di bawah ini:


                            Nama Dosen Pengusul        : ………………………………………………………......
                            Nama Perguruan Tinggi      : ………………………………………………………......
                            NIDN/NIDK                  : …………………………………………..………….......
                            Judul Usulan Program       : …………………………………………………………....



                  dengan  ini  menyatakan  dengan  sesungguhnya  bahwa  saya  tidak  sedang  melanjutkan  pendidikan
                  formal atau mengikuti kegiatan akademik lainnya sebagaimana disyaratkan dalam Program Matching
                  fund  Tahun 2022


                  Demikian  Pernyataan  ini  saya  buat  dengan  sebenar-benarnya  untuk  dipergunakan  sebagaimana
                  mestinya. Apabila pernyataan ini di kemudian hari diketahui tidak benar, saya bersedia menerima
                  segala tindakan/keputusan yang diambil/ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset,
                  dan Teknologi dan/atau Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi termasuk mengembalikan seluruh atau
                  sebagian dana bantuan yang telah diterima.


                                                        Nama kota, tanggal bulan tahun

                                                        Pengusul



                                                        Materai 10.000
                                                        Cap+stempel Institusi





                                                        Nama
                                                        NIP/NIDN/NIDK




















             Panduan Matching Fund 2022


                                                                                                                 26
   21   22   23   24   25   26   27   28   29   30   31