Page 26 - Panduan Matching Fund 2022
P. 26
Lampiran 2: Format Pernyataan Tidak Sedang Studi Lanjut
Kop Surat Perguruan Tinggi
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Dosen Pengusul : ………………………………………………………......
Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………......
NIDN/NIDK : …………………………………………..………….......
Judul Usulan Program : …………………………………………………………....
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang melanjutkan pendidikan
formal atau mengikuti kegiatan akademik lainnya sebagaimana disyaratkan dalam Program Matching
fund Tahun 2022
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila pernyataan ini di kemudian hari diketahui tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan/keputusan yang diambil/ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset,
dan Teknologi dan/atau Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi termasuk mengembalikan seluruh atau
sebagian dana bantuan yang telah diterima.
Nama kota, tanggal bulan tahun
Pengusul
Materai 10.000
Cap+stempel Institusi
Nama
NIP/NIDN/NIDK
Panduan Matching Fund 2022
26
