Page 29 - Panduan Matching Fund 2022
P. 29
Lampiran 5: Format Pernyataan bahwa pengusul tidak memiliki afilisiasi atau hubungan famili dengan
DUDI
Kop Surat Perguruan Tinggi
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Dosen Pengusul : ………………………………………………………......
Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………………………......
NIDN/NIDK : …………………………………………..………….......
Judul Proposal Usulan Program : …………………………………………………………....
Matching fund
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki afiliasi atau hubungan famili dengan mitra industri
seperti yang dipersyaratkan dalam Panduan Program Matching fund 2021.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila pernyataan ini di kemudian hari diketahui tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan/keputusan yang diambil/ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, termasuk
mengembalikan seluruh atau sebagian dana bantuan.
Kota, tanggal
Pengusul
Materai 10000
Nama
NIP/NIDN
Panduan Matching Fund 2022
29
