Page 37 - juknis Bantah SPMI 2019 LPMP Papua revSP pendampingan cetak-dikonversi
P. 37
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………….........................................………..………
NIP : ………….........................................………..………
Jabatan : ………….........................................………..………
Pangkat/Gol. : ………….........................................………..………
Instansi/Unit Kerja : ………….........................................………..………
Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) Nomor : ……………………..……… Tanggal :
……………………..……… dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport :
Jumlah ………………………
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaktub dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk kelebihan
tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Kab/Kota…………………..
Kepala Sekolah Pelaksana SPD
__________________________ __________________________
NIP NIP
- 35 -
