Page 4 - Excelligence 2022 Benefit Guide - Spanish

Costos de los beneficios
Sus aportes quincenales para los beneficios médicos, odontológicos y oftalmológicos se muestran aquí: Las primas que paga se basan en el plan que seleccione, su categoría salarial y el nivel de cobertura. Su categoría salarial se basa en su salario base anual actual. Aunque sus ingresos básicos anuales aumenten una vez finalizada la Inscripción Abierta, su categoría salarial no cambiará hasta la Inscripción Abierta del año siguiente.
Solo para empleado Empleado + cónyuge Empleado + hijo(s) Empleado + Familia
Solo para empleado Empleado cónyuge Empleado + hijo(s) Empleado + Familia
Solo para empleado Empleado + Cónyuge Empleado + hijo(s) Empleado + Familia
Solo para empleado Empleado + 1 Empleado + 2 o más
Solo para empleado Empleado + 1 Empleado + 2 o más
Nivel de Cobertura
Salario <$40 000
EE $ aportes
$38.68
$130.49
PLAN HSA
Salario $40 000 - $80 000
EE $ aportes
$42.09
Salario >$80 000
EE $ aportes
$42.09
$106.76
$209.91
$171.74
$223.95
$183.23
$183.86
$295.78
$315.57
Nivel de Cobertura
$83.39
$228.87
PLAN HRA
EE $ aportes
EE $ aportes
$85.62
$308.30
EE $ aportes
$85.62
$319.75
$187.26
$322.49
$252.24
$261.62
$450.56
EE $ aportes
$132.76
$434.41
Nivel de Cobertura
EE $ aportes
$133.68
EE $ aportes
$133.68
$337.43
$425.45
$276.07
$416.85
$341.06
$348.09
$475.46
$587.38
$599.50
PLAN PPO
Seguro Odontológico
Plan alto
$18.76
Plan bajo
$16.24
DHMO
$9.84
$44.81
$33.14
$20.07
$65.03
$51.05
$30.88
Seguro oftalmológico
VSP
$3.29
$6.06
$8.60
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