Page 6 - Excelligence 2022 Benefit Guide - Spanish

Cobertura médica y de farmacia
Beneficios del plan médico
Plan PPO con HRA
Dentro de la red
$1000/$2000
Fuera de la red
Plan HDHP con HSA
Dentro de la red
N/A
Fuera de la red
Plan PPO Tradicional
Dentro de la red
N/A
Fuera de la red
$3000/ $6000
$9000/ $18 000
$3000/ $5800/ $6000 $11 800
$1000/ $3000
$3000/ $9000
$5000/ $10 000
$15 000/ $30 000
$5000/ $15 000/ $10 000 $30 000
$5000/ $10 000
$15 000/ $30 000
Se cubre al 100%
$30 de copago
50 %*
50%*
Se cubre al 100%
50 %*
20%* 50%*
Se cubre al 100%
$35 de copago
50%*
50%*
$40 de copago
50%*
20%* 50%*
$35 de copago
50%*
$20 de copago
No se Cubre
20%* No se Cubre
$10 de copago
No se Cubre
30%*
50%*
50%*
20%* 50%*
20%* 50%*
30%*
30%*
50%*
30%*
50%*
30%*
50%*
20%* 50%*
30%*
50 %*
Farmacia minorista (hasta un suministro para 30 días)
$30 de copago
$20
30%*
50%*
No se cubre
No se cubre
20%* 50%*
$20* No se cubre
$35 de copago
$20
50%*
20%*
$150 de copago (se exime si se admite), entonces 30%*
No se cubre
$45
$45* No se cubre
$45
No se cubre
$75
No se cubre
$75* No se cubre
$75
No se cubre
Farmacia minorista (hasta un suministro para 90 días)
30% hasta $250
$45
No se cubre
No se cubre
30% hasta $250*
No se cubre
30% hasta $250
$45
No se cubre
No se cubre
$135
No se cubre
No se Cubre
$45* No se cubre
$135* No se cubre
$45* No se Cubre
$135
$45
No se cubre
$225
No se cubre
$225* No se cubre
$225
No se cubre
Farmacia de pedidos por correo (suministro para 90 días)
$45
No se cubre
$135
No se cubre
$135* No se cubre
$135
No se cubre
$225
No se cubre
$225* No se cubre
$225
No se cubre
Aporte de la compañía a la HRA (Individual/Familiar)
Deducible anual
(individual/familiar)
Máximo de gastos de bolsillo
(Incluye deducible)
Atención preventiva
Visita a consultorio de proveedor de atención primaria
Visita a consultorio de médico especialista
Telemedicina
Radiografías y laboratorio
Servicios hospitalarios con internación
Servicios hospitalarios ambulatorios
Atención de urgencia
Atención en sala de urgencias
Genérico
Marca preferida Marca no preferida
Especializado
Genérico
Marca preferida Marca no preferida
Genérico
Marca preferida
Marca no preferida
*Después del deducible 6