Page 276 - คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม ถอดบทเรียนงานประชุมวิชาการ

C1-205
19th HA National Forum
นพ.ฉัตรชัย สิริชยานุกูล
โรงพยาบาลแพร่ เป็นโรงพยาบาลระดับ S ขนาด 500 เตียง (สามัญ 385 เตียง, พิเศษ 115 เตียง, ICU 24 เตียง) ช่วงระยะแรกยังไม่มีการ ดูแลผู้ป่วยมะเร็งแบบประคับประคอง การดาเนินงานในระยะแรกเร่ิมจากทีมงานเล็กๆ กลุ่มผู้ป่วยง่ายๆ แล้วค่อยขยายเพ่ิมในรูปแบบ OPD: Pain and Palliative care clinic มีวิสัญญีแพทย์ร่วมดูแลเร่ืองการจัดการความเจ็บปวดในเคสท่ียากมีความเจ็บปวดมาก และอายุรแพทย์ร่วมดูแลในกลุ่ม ท่ีมีโรคเร้ือรัง เช่น กลุ่มผู้ป่วย ERSD และกลุ่มผู้ป่วยที่นอนติดเตียง ส่วนศัลยกรรมได้แยก OPD ออกมาเป็น Palliative care clinic เพื่อดูแลผู้ป่วย cancer pain โดยเฉพาะ มีการสร้างทีมท่ีร่วมดูแล (แพทย์ เภสัชกร และพยาบาล) ส่วน IPD แพทย์เจ้าของไข้สามารถดูแลได้เอง หรือส่งปรึกษาผ่าน Pain clinic (วสิ ญั ญแี พทยช์ ว่ ยปรบั ยา) นอกจากนมี้ กี ารสรา้ งระบบเชอ่ื มตอ่ ดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยทบี่ า้ น (ทมี Home health care) เนอื่ งจากผปู้ ว่ ย ควรเสียชีวิตท่ีบ้านอย่างสงบมากกว่าในโรงพยาบาล ผู้ป่วยสุขสบายคลายความเจ็บปวดทุกข์ทรมาน นอกจากนี้ยังมีการสร้างเครือข่ายระดับจังหวัด
ศัลยแพทย์เริ่มให้ความสนใจ Pain management ในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย เนื่องจากไม่มีระบบรองรับภายหลังการผ่าตัด เห็นผู้ป่วย ทกุ ขท์ รมานในชว่ งสดุ ทา้ ยของชวี ติ ไมม่ ที มี ใหค้ า ปรกึ ษา จงึ เกดิ แนวคดิ ในการพฒั นารปู แบบการดแู ลใหช้ ดั เจนมากขนึ้ ศลั ยแพทยเ์ องกส็ ามารถผา่ ตดั ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ หากไม่สามารถรับประทานอาหารได้ก็สามารถผ่าตัดได้ เช่นผู้ป่วยมะเร็งท่อน้าดีสามารถผ่าตัดทา ERCP เพ่ือระบายน้าดีได้ ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วย แต่เรื่องความเจ็บปวดก็ต้องสร้างทีมข้ึนมาเพ่ือช่วยกันดูแล ส่วนการนายา morphine กลับบ้านที่มีปริมาณจากัด ขนาด ยาอาจไม่เพียงพอกับอาการปวด ทาให้ต้องมาโรงพยาบาลบ่อย จึงมีการพัฒนารูปแบบการติดตามการใช้ยา morphine ท่ีบ้านท่ีมีประสิทธิภาพและ ป้องกันยาสูญหาย
ข้อดีของการมีศัลยแพทย์อยู่ในกระบวนการดูแล คือการเป็นเจ้าของไข้ที่ให้การดูแลต้ังแต่เร่ิมการวินิจฉัย การผ่าตัด ให้เคมีบาบัด และดูแล Palliative ผู้ป่วยจะให้ความไว้วางใจ เมื่อเปรียบเทียบกระบวนการก่อนมี Palliative care clinic ก็จะมีเพียงการผ่าตัด ให้เคมีบาบัดและการติดตาม อาการเท่านั้น กรณีปวดหรือระยะสุดท้ายก็รักษาตามอาการ แต่ภายหลังจากมี Palliative care clinic ทาให้มีการติดตามผู้ป่วยจนถึงวาระสุดท้าย ของชวี ติ แตข่ อ้ เสยี ของศลั ยแพทย์ คอื มเี วลาพดู คยุ กบั ผปู้ ว่ ยนอ้ ย แตส่ ง่ิ ทจี่ ะชว่ ยไดค้ อื ทมี ดแู ลทมี่ ที งั้ เภสชั กรทชี่ ว่ ยดแู ลเรอ่ื งยา และพยาบาลชว่ ย support จิตใจจนถึงวาระสุดท้ายของชีวิต
การเริ่มต้นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองนั้น แนะนาให้เริ่มจากผู้ป่วยกลุ่มเล็กและง่ายก่อน กาหนด criteria การดูแล ให้ชัดเจน เช่นในกลุ่มผู้ป่วยที่ผ่าตัดไม่ได้ อาทิเช่น ผู้ป่วยท่ีอายุมาก หรือระยะโรคที่มีการแพร่กระจายท่ีตับหรือปอดแล้ว (advanced stage) แพทย์ จะเข้าไปอธิบายถึงการไม่ทาการผ่าตัดหรือไม่รักษาด้วยวิธีอ่ืนแล้ว จะดูแลรักษาตามอาการ โดยหวังผลให้ควบคุมอาการปวด ให้ผู้ป่วยสามารถรับ ประทานอาหารได้ และสามารถกลับบ้านได้
Palliative Care : Phrae Model
• PD : เริ่มจากแพทย์วินิจฉัยและวางแผนการดูแลแบบประคับประคอง พยาบาลประจาหอผู้ป่วยลงทะเบียนในโปรแกรม ส่งข้อมูลแจ้ง ทีมผ่าน Line ทีมเข้าพูดคุยและประเมิน PPS score, Pain score, Nutrition status สภาวะจิตใจ วางแผนติดตามผู้ป่วยท่ีบ้านหลังการจาหน่าย (สอดคล้องกับแนวทางการเบิกจ่ายของสปสช.) และลงทะเบียนเข้า HHC เป้าหมายสําาคัญ คือ การสอนญาติให้มีความพร้อมในการดูแลต่อเน่ือง ทาให้ญาติสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างไม่มีปัญหา (การapproach ญาติก่อนจาหน่ายจึงมีความสาคัญมาก)
• OPD : แยกผู้ป่วยตามกลุ่มโรคทางอายุรกรรม (วันอังคาร) และศัลยกรรม (วันพุธ) ซ่ึงเป็น Palliative care clinic เพื่อให้ง่ายในการดูแล มโี ปรแกรมทช่ี ว่ ยMonitor ผปู้ ว่ ยวา่ loss follow up หรอื ไม่ และตดิ ตามวา่ ผปู้ ว่ ยเขา้ พกั รกั ษาตวั ในหอผปู้ ว่ ยใด สามารถใหเ้ บกิ ยาเพอื่ ควบคมุ อาการ ปวดในปริมาณท่ีมากข้ึนได้และจัดทีมติดตามการใช้ยาอย่างเหมาะสม เพื่อบริหารจัดการยาที่มีประสิทธิภาพและป้องกันยาสูญหาย
• HHC : ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน ประสาน/แจ้งข้อมูลเจ้าหน้าที่รพ.สต.หรือรพช. และรับแจ้งข้อมูลจากเจ้าหน้าท่ี รพ.สต. หรือ รพช. ประสาน Palliative care team เพื่อนาผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์กลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
276 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)