Page 286 - คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม ถอดบทเรียนงานประชุมวิชาการ
P. 286
C5-205
19th HA National Forum
สาเหตุของ Drug Related Problem : DRB
1. การเลือกใช้ยา : ไม่เหมาะสมกับผู้ป่วย ไม่มีข้อบ่งใช้ ได้ยาซ้าซ้อน ไม่ได้ยาที่ควรจะได้รับ
2. ขนาดยา : ขนาดยาต่าไป ขนาดยาสูงไป ความถี่น้อยไปหรือย่อยไป ไม่ได้ปรับขนาดยาตามผลการรักษา
3. การบริหารยา : เวลาไม่เหมาะสม ผู้ป่วยใช้ยาน้อย/มากกว่าขนาดที่แพทย์สั่ง ผู้ป่วยไม่ใช้ยาตามส่ังหรือไม่ได้รับยาตามสั่ง ผู้ป่วยได้รับ
การบริหารยาเกินจากท่ีแพทย์สั่ง พยาบาลบริหารยาผิดหลัก 5R
4. การนาส่งยา : ผู้ป่วยได้ยาเกินจากที่แพทย์สั่งเกิด ADR/ADE ผู้ป่วยไม่ได้รับยา ไม่มียา prescribing error, dispensing error, tran-
scribing error, administrative error
Preventable ADE : pADE
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่สามารถป้องกันได้หรือลดความรุนแรงได้ รวมถึง preventable ADR และรายงานอุบัติการณ์ ความคลาดเคลื่อนทางยาระดับความรุนแรง E ขึ้นไป
ส่ิงที่สาคัญต้องการนาข้อมูล เหตการณ์ที่เกิดขึ้น มาวิเคราะห์รายงานผลการวิเคราะห์ สิ่งจะเกิดขึ้นกับกระบวนนี้ คือ ความเช่ือมโยงใน เร่ืองของความเสี่ยง เมื่อพบผู้ป่วยที่เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ต้องมีการวิเคราะห์ ว่าสาเหตุเกิดจากอะไร จะสามารถหาสาเหตุของเหตุการณ์ที่ เกิดได้ และจะสามารถป้องกันความรุนแรงที่จะเกิดซ้าได้ หากการวิเคราะห์เป็นการวิเคราะห์จากกระบวนการจะสามารถแก้ไขไปที่กระบวนการนั้น ได้ ประโยชน์ในการพัฒนาเชิงคุณค่ากับผู้ป่วย
286 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)
