Page 366 - คุณค่า คุณภาพ คุณธรรม ถอดบทเรียนงานประชุมวิชาการ

C1-103
19th HA National Forum
รศ.นพ.ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล
น า ย แ พ ท ย ผ์ เ้ ู ช ยี ่ ว ช า ญ ด า้ น ร ะ บ บ ท า ง เ ด นิ ห า ย ใ จ ค ณ ะ แ พ ท ย ศ์ า ส ต ร ศ์ ริ ริ า ช พ ย า บ า ล ผ เ้ ู ข ยี น บ ท ค ว า ม ส ขุ ภ า พ เ ร อื ่ ง E v i d e n c e B a s e d S t r a t e g i e s in Managing Sepsis: New Innovation กล่าวว่า “การตรวจวินิจฉัย เจาะเลือด เอ็กซเรย์ ทาแค่พอสมพอควร ไม่มากไปไม่น้อยไป โดยใช้หลัก เศรษฐกิจพอเพียง จะช่วยลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย การทา intervention มากเกินไปทาให้สิ้นเปลืองทรัพยากร ทาให้ผู้ป่วยเกิด ภาวะแทรกซ้อนมากข้ึนและมีอัตราตายสูง”
กรณีศึกษาท่ี 1
ผู้ป่วยหญิงอายุ 70 ปี มีประวัติเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง 24 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการไข้ อ่อนเพลีย หนาวส่ัน ความดันโลหิต 90/60 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรเต้น 98 ครั้ง/นาที หายใจ 28 ครั้ง/นาที วัดอุณหภูมิได้ 38 องศาเซลเซียส แพทย์ ที่ห้องฉุกเฉินวินิจฉัยเบื้องต้นเป็น Sepsis from cholecystitis or UTI (ติดเชื้อในกระแสเลือดจากโรคถุงน้าดีอักเสบหรือจากการติดเชื้อทางเดิน ปัสสาวะ) เร่ิมให้ยาปฏิชีวนะและน้าเกลือเข้าทางเส้นเลือดดา 100 ซีซี/ชั่วโมง ต่อมา 1 ช่ัวโมงหลังจากผลการตรวจไม่พบว่ามีถุงน้าดีอักเสบหรือการ ติดเช้ือทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยซึมลง หายใจเร็วข้ึน วัดสัญญาณชีพความดันโลหิต 80/50 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรเต้น 110 คร้ัง/นาที หายใจ 30 คร้ัง/นาที วัดอุณหภูมิได้ 38.5 องศาเซลเซียส ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Septic shock ผู้ป่วยได้รับการช่วยหายใจและเพ่ิมอัตราความเร็วของน้าเกลือที่ให้ทาง เสน้ เลอื ดดา มคี า สงั่ แพทยใ์ หเ้ ขา้ ไอ ซี ยู แตเ่ นอื่ งจาก ไอ ซี ยู เตยี งเตม็ จงึ ตอ้ งรบั เขา้ ดแู ลรกั ษาในตกึ ผปู้ ว่ ยสามญั ไดร้ บั สารนา้ และยา Norepinephrine จนระดับความดันโลหิตเท่ากับ 110/60 มิลลิเมตรปรอท แต่ปัสสาวะไม่ออกเลย หลังจากให้ conservative treatment 1 วัน ก็ยังไม่มีปัสสาวะออก ผู้ป่วยจึงถูกย้ายเข้าไอ ซี ยูและได้รับการล้างไต 3 วันต่อมาปัสสาวะเริ่มออก แต่เกิดภาวะแทรกซ้อนคือมีไข้และปอดอักเสบ แพทย์ให้การรักษาภาวะ แทรกซ้อนจนดีขึ้นใช้ระยะเวลา 3 สัปดาห์ ผู้ป่วยจึงกลับบ้านได้
ประเด็นพิ จารณา
Septic shock เปน็ ภาวะวกิ ฤตทมี่ คี วามสา คญั เพราะมอี ตั ราตายสงู แมจ้ ะมวี วิ ฒั นาการทางการรกั ษาอยา่ งมากมายเปน็ เพราะสภาพผปู้ ว่ ย โดยรวมที่มีโรคหรือภาวะเร้ือรังเป็นทุนเดิม ผลการรักษาจะดีหรือไม่ขึ้นอยู่กับการที่แพทย์ผู้รักษามีความเข้าใจในพยาธิสรีรวิทยาของโรค การดาเนิน โรค การรักษา ตลอดจนการประเมินผลการรักษาและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยควรได้โอกาสเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วย ไอ ซี ยู ซึ่งมีการเฝ้า ระวังอาการทางคลินิก สัญญาณชีพ มีการติดตาม continuous EKG monitoring เน่ืองจากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากโรค หรือยากระตุ้นหัวใจท่ีได้รับ ควรมีการประเมิน intake และ output ในแต่ละชั่วโมง รวมถึงการเฝ้าระวัง central venous catheter, pulmonary artery catheter และ intra-arterial catheter ซึ่งแพทย์จะปรับการให้สารน้า และตัดสินใจในการให้ยากระตุ้นหัวใจและบีบหลอดเลือด
Early goal-directed therapy ในการดูแลผู้ป่วย Septic shock ได้แก่
1. Central venous pressure ระหว่าง 8-12 มิลลิเมตรปรอท ในผู้ป่วยที่หายใจเองได้ หรือระหว่าง 12-15 มิลลิเมตรปรอท ในผู้ป่วยท่ี ใส่เคร่ืองช่วยหายใจ
2. Mean arterial pressure; MAP ซ่ึงได้จาก [(2xDiastolic) + Systolic]/3 ให้มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 65 มิลลิเมตรปรอท
3. ปัสสาวะต่อชั่วโมงมากกว่า 0.5 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง
4. Central venous หรือ mixed venous oxygen saturation (ScvO2 หรือ Svo2) ท่ีมากกว่าหรือเท่ากับ 70% (ScvO2) และ 65%
(ScvO2)
การวินิจฉัยท่ีถูกต้องต้ังแต่แรกว่าเป็น Sepsis หรือ Septic shock และได้รับการรักษาจนอาการดีขึ้นภายใน 6 ชั่วโมง ป้องกันภาวะ
แทรกซ้อน (Complication) ที่จะเกิดข้ึน เช่น Ventilator- Associated Pneumonia (VAP) (ปอดอักเสบจากการได้รับเคร่ืองช่วยหายใจ), Acute kidney injury (AKI) (ไตมีการสูญเสียหน้าที่อย่างรวดเร็วเนื่องจากภาะวะช็อค) เป็นต้น จะทาให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัย มีอัตรารอดชีวิตสูงขึ้น และ ใช้ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นลง อีกท้ังใช้ทรัพยากรในการรักษาน้อยลง
การมเี ตยี งไอ ซี ยู ทเี่ พยี งพอสา หรบั การใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยหนกั ทม่ี อี าการฉกุ เฉนิ เปน็ ปจั จยั สา คญั ทจี่ ะทา ใหอ้ ตั ราการรอดชวี ติ สงู ขนึ้ ดว้ ยการ บริหารจัดการอย่างมีคุณธรรม ใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม ไม่สิ้นเปลืองโดยเปล่าประโยชน์ โดยมุ่งเน้นความปลอดภัยและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) 366