Page 383 - ספר חוק ביטוח לאומי 2021

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪8‬‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________‬

‫‪2‬א' פרטי מקום העבודה – כוחות הביטחון‬

‫‪ ‬שב"ס‬ ‫‪ ‬משמר הכנסת‬ ‫מקום השירות‪:‬‬
‫‪ ‬אחר __________________________‬ ‫‪ ‬משטרה‬
‫‪ ‬צה"ל‬

‫‪ ‬משא"ז‬

‫האם הגשת תביעה לאגף השיקום במשרד הביטחון בגין הפגיעה האמורה?‬

‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬

‫אם הוגשה על ידך תביעה ונדחתה‪ ,‬נא צרף העתק ממכתב הדחיה‪.‬‬

‫פרטי הפגיעה‬ ‫‪3‬‬
‫תאריך הפגיעה‬
‫תאריך הפסקת עבודה שעת הפסקת עבודה‬ ‫שעת הפגיעה‬ ‫היום בשבוע‬

‫שנה חודש יום‬

‫היכן אירעה הפגיעה?‬

‫‪ ‬בדרך לעבודה ______________________________________‬ ‫במהלך העבודה‪ :‬במפעל‪/‬בעסק‬

‫(הכתובת שבה אירעה הפגיעה)‬

‫‪ ‬בדרך לביתך _______________________________________‬ ‫‪‬מחוץ למפעל‬

‫(הכתובת שבה אירעה הפגיעה)‬ ‫‪ ‬תאונה בבניין‬

‫בתאונות בדרך‪ :‬נא פרט את מסלול דרכך לעבודה או לביתך או ליעד אחר ___________________________________‬

‫____________________________________________________________________________________‬

‫תיאור הפגיעה‪ :‬כיצד נגרמה ובמה התעסקת בעת הפגיעה (ניתן לצרף גיליון נוסף)‪ ,‬נא פרט ______________________‬

‫____________________________________________________________________________________‬

‫האם נכחו עדים בתאונה?‪  :‬לא ‪ ‬כן ‪ ,‬פרט‪:‬‬

‫‪ ‬מכר‬ ‫‪ ‬חבר לעבודה‬ ‫מספר טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫שם‬
‫‪ ‬מכר‬ ‫‪ ‬אחר‬
‫מספר טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫שם‬
‫‪ ‬חבר לעבודה‬
‫‪ ‬אחר‬

‫טלפון‬ ‫תפקיד‬ ‫שם מקבל ההודעה‬ ‫מסירת הודעה למעסיק על הפגיעה‬
‫תאריך מסירת ההודעה‬

‫שנה חודש יום‬

‫בל‪)04.2021( 211 /‬‬

‫‪T25‬‬