Page 384 - ספר חוק ביטוח לאומי 2021

‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪8‬‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________‬

‫פרטי הטיפול הרפואי (יש לצרף אישור על הפנייה הראשונה לקבלת טיפול רפואי)‬ ‫‪4‬‬

‫מי טיפל לראשונה בפגיעה?‬ ‫מהות החבלה‬ ‫האיבר שנפגע‬
‫(שם הרופא‪/‬שירות רפואי)‬ ‫(לדוגמא‪ :‬שבר‪ ,‬פצע‪ ,‬חתך)‬

‫שם בית החולים ‪ /‬מחלקה‬ ‫תקופת אשפוז‬ ‫תאריך ושעת קבלת הטיפול לראשונה‬

‫שנה חודש יום שעה‬
‫האם סבלת בעבר ממחלה או מכאבים הקשורים או דומים למצבך כיום?‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬פרט _______________________________________________________‬

‫טלפון המרפאה‬ ‫כתובת המרפאה‬ ‫תחום המומחיות‬ ‫פרטי הרופאים המטפלים‬
‫שבה טופלתי או אני מטופל‬ ‫שם הרופא‬

‫‪ 5‬סיוע בהגשת התביעה‬

‫האם תביעתך הוגשה באמצעות גוף מסייע? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫הגוף המסייע‪  :‬עו"ד ‪ ‬חברת מימוש זכויות ‪ ‬יד מכוונת ‪ ‬בית חולים ‪ ‬אחר _____________‬
‫שם הגוף המייצג או המסייע‪________________________________________________________ :‬‬

‫‪ 6‬פרטים על תאונה‬

‫‪ ‬תאונת דרכים‪ .‬יש לצרף דו"ח משטרה והעתק מההודעה לחברת הביטוח‪.‬‬ ‫סוג התאונה‬
‫‪ ‬נפילה ממקום גבוה ‪ ‬נפילה במדרגות או במדרכה פגומה ‪ ‬התחשמלות‬

‫‪ ‬תקיפה ‪ ‬פגיעה מבעל חיים ‪ ‬אחר ____________________‬

‫‪ ‬תאונה בבניין שם האתר _________________ שם הקבלן המבצע ___________‬

‫האם הגשת או אתה מתכוון להגיש תביעת נזיקין או פיצויים מצד ג' בקשר לפגיעה? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬

‫תביעה נגד _____________________________ שם עורך הדין המטפל ______________________________‬
‫כתובתו _______________________________________________ מס' טלפון _____________________‬
‫מס' פקס _______________________________ דואר אלקטרוני ________________________________‬

‫האם יש ברשותך תמונות ממקום האירוע? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬נא לצרף‬
‫התביעה הוגשה בבית המשפט ‪ ‬השלום ‪ ‬המחוזי בעיר __________ מס' תיק אזרחי ___________________‬

‫בל‪)04.2021( 211 /‬‬

‫‪T26‬‬