Page 381 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫לשימוש‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫פנימי‬
‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫)סריקה(‬
‫‪31‬‬ ‫מס' תיק מעסיק‬ ‫תביעת מעסיק להחזרת‬
‫תגמולי מילואים‬
‫סוג‬
‫דפים המסמך‬

‫מספר תביעה __________________‬

‫מספר תיק ניכויים‬ ‫‪ 1‬פרטי המעסיק‬

‫שם מעסיק‪/‬מפעל‪/‬קיבוץ‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫כתובת המעסיק‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫טלפון פקס‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬
‫אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬

‫פרטי חשבון הבנק של המעסיק‬ ‫‪2‬‬

‫מספר חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬ ‫שם הבנק‬

‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫‪ 3‬פרטים אישיים של העובד‬

‫מספר זהות‬

‫ס"ב‬

‫מספר ימים‬ ‫תאריך סיום‬ ‫‪ 4‬פרטי תקופת השירות‬

‫תאריך התחלה‬

‫שנה חודש יום‬ ‫שנה חודש יום‬

‫חובה לצרף טופס ‪ - 3010‬אישור צה"ל או לחילופין טופס ‪) 3021‬העובד יכול לקבלו אצל קצין העיר(‪.‬‬
‫כאשר מצורף טופס שמ"פ חד‪-‬יומי מרוכז ‪ -‬יש לרשום את ימי השרות כאילו בוצעו בחודש האחרון של הרבעון‪.‬‬

‫מספר ימים‬ ‫‪ 5‬תקופות שירות נוספות )אם חלו באותו חודש בלבד(‬
‫תאריך סיום‬ ‫תאריך התחלה‬

‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬
‫תאריך סיום‬ ‫תאריך התחלה‬
‫מספר ימים‬

‫חודש יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬
‫תאריך סיום‬ ‫תאריך התחלה‬
‫מספר ימים‬

‫שנה חודש יום‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬ ‫בל‪(01.2017)501/‬‬

‫‪T33‬‬