Page 379 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫תאריך קבלת הטופס בקופה‬
‫מינהל הגמלאות – ביטוח נפגעי עבודה‬

‫חודש יום‬ ‫בקשה למתן טיפול רפואי לנפגע עבודה שנה‬

‫‪ ‬מעסיק נכבד‪ ,‬נא עיין בדברי ההסבר שבעמוד ‪ 2‬לפני מתן הטופס לעובד‬ ‫‪1‬‬
‫‪ ‬טופס זה אינו משמש תביעה לדמי פגיעה‪ .‬על מנת להגיש תביעה לדמי פגיעה יש‬

‫למלא טופס בל‪ 211/‬הקיים באתר האינטרנט‪.‬‬
‫‪‬‬

‫פרטי המעסיק‬

‫טלפון קווי‬ ‫מספר תיק ניכויים‬ ‫שם‪ ‬המעסיק‪/‬המפעל‪/‬הקיבוץ‪/‬המעביד‬

‫מיקוד טלפון פקס‬ ‫יישוב‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫לכבוד קופת חולים ‪ /‬בית חולים __________________נא להגיש עזרה רפואית ל‪  :‬עובד‪ ‬מתנדב ‪ ‬עובד זר‪ ‬אחר __‬

‫מספר זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫מין‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ 2‬פרטי התובע‬

‫ס"ב‬ ‫‪ ‬זכר‬ ‫שם משפחה‬
‫‪ ‬נקבה‬

‫כאשר עבד ב __________________________‬ ‫בשעה‬ ‫פרטי התאונה‬ ‫‪3‬‬

‫סוג העבודה‬ ‫חודש יום‬ ‫נפגע בתאריך‬
‫שנה‬

‫מקום התאונה‪  :‬במפעל ‪ ‬ת‪ .‬דרכים בעבודה ‪ ‬ת‪ .‬דרכים בדרך לעבודה‪/‬מהעבודה‪ ‬תאונה בדרך ללא רכב ‪ ‬אחר ______‬

‫כתובת מקום התאונה‬

‫תיאור התאונה ______________________________________________________________________________‬

‫__________________________________________________________________________________________‬

‫__________________________________________________________________________________________‬
‫האיבר שנפגע ________________________________________________________________________‬

‫הצהרת המעסיק‬ ‫‪4‬‬

‫אנו החתומים מטה מאשרים‪ ,‬כי הפרטים שמסר העובד ומסרנו אנו נכונים לפי מיטב ידיעתנו‪.‬‬
‫אנו מאשרים כי התובע הועסק על ידנו כעובד בזמן הפגיעה בעבודה‪.‬‬

‫אם יש לך הסתייגות בעניין הפגיעה‪ ,‬יש לפרט כאן __________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬

‫תאריך________ תפקיד החותם___________ שם החותם____________ חתימה וחותמת _________‪‬‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬ ‫בל‪)06.2020( 250 /‬‬
‫‪T31‬‬