Page 374 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________ עמוד ‪ 7‬מתוך ‪10‬‬

‫הצהרת התובע‪/‬מגיש התביעה‬ ‫‪12‬‬
‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק‪ ,‬וכי אדם אשר גורם במרמה או‬
‫ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס‬

‫כספי או מאסר‪.‬‬

‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה‬
‫או על יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬

‫כמו כן אני מתחייב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על ‪ 3‬חודשים‪.‬‬

‫ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות‪ ,‬עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי‪.‬‬
‫במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות‪ ,‬המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה‪.‬‬

‫חתימת התובע ____________________‪‬‬ ‫תאריך_________________‬

‫פרטי מגיש התביעה שאינו הנפגע‬

‫קרבה לתובע‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫ס"ב‬

‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬
‫___________@ ___________‬

‫אם ברשותך אחד מהמסמכים הבאים או יותר ‪ :‬ייפוי כח‪ ,‬צו אפוטרופסות‪ ,‬פסק דין או ויתור סודיות – יש לצרפם לתביעה‪.‬‬

‫אם התביעה נחתמה בחתימת אצבע‪ ,‬נא פרט‪:‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם העד לחתימה‬

‫ס"ב‬

‫בל‪)06.2020( 211 /‬‬

‫‪T26‬‬