Page 371 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________ עמוד ‪ 4‬מתוך ‪10‬‬

‫‪ 5‬סיוע בהגשת התביעה‬
‫האם תביעתך הוגשה באמצעות גוף מסייע? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪,‬‬
‫הגוף המסייע‪  :‬עו"ד ‪ ‬חברת מימוש זכויות ‪ ‬יד מכוונת ‪ ‬בית חולים‬

‫שם הגוף המייצג או המסייע‪________________________________________________________ :‬‬

‫פרטים על תאונת דרכים‬ ‫‪6‬‬

‫מספר התיק במשטרה‬ ‫טיפלה בתאונה‬ ‫האם נמסרה הודעה על‬ ‫‪1‬‬
‫תחנת משטרה ב‪-‬‬ ‫התאונה למשטרה?‬ ‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪,‬‬
‫‪4‬‬
‫(אם כן‪ ,‬חובה לצרף‬
‫דוח משטרה)‬

‫האם נפגעת בהיותך‪  :‬הולך רגל ‪ ‬נוסע ברכב ‪ ‬נהג ברכב (נא לצרף צילום תעודת ביטוח)‬

‫מספר רישוי‬ ‫‪‬פרטי ‪‬מלגזה ‪‬טרקטור ‪‬אופנוע‬ ‫סוג הרכב המעורב‬
‫‪‬מונית ‪‬אחר ‪ ,‬פרט ___________________‬ ‫בתאונה‪:‬‬

‫*לנהג מונית נא לצרף העתק מהסכם שכירות זכות‬
‫ציבורית ורישיון רכב‪.‬‬

‫‪ ‬פרטית ‪ ‬מקום העבודה ‪‬חברת השכרה‪ /‬ליסינג (יש לצרף עותק ההסכם)‬ ‫הרכב בבעלות‪:‬‬
‫‪ ‬רכב ציבורי ‪ ‬אחר ____‬

‫במידה ונפגעת מרכב ציבורי‪ ,‬נא לציין את שם החברה _______________________ ומספר הקו ___________‬

‫מספר זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫שם ומשפחה‬ ‫פרטי הנהג‬

‫ס"ב‬ ‫‪5‬‬

‫מספר זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫שם ומשפחה‬

‫ס"ב‬ ‫נוסעים נוספים ברכב‪:‬‬
‫שם ומשפחה‬
‫מספר זהות ‪ /‬דרכון‬

‫ס"ב‬

‫מס' פוליסה‬ ‫שם חברת הביטוח‬ ‫האם הוגשה תביעה לחברת הביטוח?‬

‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬נא לצרף העתק‬ ‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫מהודעתך לחברת הביטוח‬

‫האם הגשת או אתה מתכוון להגיש תביעת פיצויים נגד חברת הביטוח או צד ג'?‬
‫תביעה נגד _________________ שם העו"ד המטפל ________________‬
‫כתובתו ________________________________________________________________________‬
‫טלפון ________________ פקס _________________דואר אלקטרוני _________________________‬

‫התביעה הוגשה בבית המשפט ‪ ‬השלום ‪ ‬המחוזי בעיר ___________ מס' תיק אזרחי _______________‬

‫בל‪)06.2020( 211 /‬‬

‫‪T23‬‬