Page 370 - ספר חוק ביטוח לאומי

‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪10‬‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬

‫שעת הפסקת‬ ‫פרטי הפגיעה‬ ‫‪3‬‬
‫עבודה‬
‫תאריך הפסקת עבודה‬ ‫שעת הפגיעה‬ ‫היום בשבוע‬ ‫תאריך הפגיעה‬

‫שנה חודש יום‬

‫היכן אירעה הפגיעה?‬

‫‪ ‬בדרך לעבודה ______________________________________‬ ‫במהלך העבודה‪ :‬במפעל‪/‬בעסק‬

‫(הכתובת שבה אירעה הפגיעה)‬

‫‪ ‬בדרך לביתך _______________________________________‬ ‫‪‬מחוץ למפעל‬

‫(הכתובת שבה אירעה הפגיעה)‬ ‫‪ ‬תאונה בבניין‬

‫בתאונות בדרך‪ :‬נא פרט את מסלול דרכך לעבודה או לביתך או ליעד אחר ___________________________________‬

‫____________________________________________________________________________________‬

‫תיאור הפגיעה‪ :‬כיצד נגרמה ובמה התעסקת בעת הפגיעה (ניתן לצרף גיליון נוסף)‪ ,‬נא פרט ______________________‬

‫____________________________________________________________________________________‬

‫האם נכחו עדים בתאונה?‪  :‬לא ‪ ‬כן ‪ ,‬פרט‪:‬‬

‫‪ ‬חבר לעבודה ‪ ‬מכר‬ ‫מספר טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫שם‬
‫‪ ‬אחר‬

‫‪ ‬חבר לעבודה ‪ ‬מכר‬ ‫מספר טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫שם‬
‫‪ ‬אחר‬

‫האם מדובר בתאונת דרכים? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬אם כן‪ ,‬נא למלא חלק ‪ 6‬בעמוד ‪4‬‬

‫טלפון‬ ‫תפקיד‬ ‫שם מקבל ההודעה‬ ‫מסירת הודעה למעסיק על הפגיעה‬
‫תאריך מסירת ההודעה‬

‫שנה חודש יום‬

‫פרטי הטיפול הרפואי (יש לצרף אישור על הפנייה הראשונה לקבלת טיפול רפואי)‬ ‫‪4‬‬

‫מי טיפל לראשונה בפגיעה?‬ ‫מהות החבלה‬ ‫האיבר שנפגע‬
‫(שם הרופא‪/‬שירות רפואי)‬ ‫(לדוגמא‪ :‬שבר‪ ,‬פצע‪ ,‬חתך)‬

‫שם בית החולים ‪ /‬מחלקה‬ ‫תקופת אשפוז‬ ‫תאריך ושעת קבלת הטיפול לראשונה‬

‫שעה‬ ‫שנה חודש יום‬
‫קופת חולים שבה אתה חבר‬
‫האם סבלת בעבר ממחלה או מכאבים הקשורים או דומים למצבך כיום? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪,‬‬
‫‪ ‬כללית ‪ ‬לאומית‬
‫פרט _______________________________________________________‬ ‫‪ ‬מכבי ‪ ‬מאוחדת‬
‫‪ ‬אחר ____________‬
‫טלפון המרפאה‬ ‫כתובת המרפאה‬ ‫תחום המומחיות‬
‫שבה טופלתי או אני מטופל‬ ‫פרטי הרופאים המטפלים‬

‫שם הרופא‬

‫בל‪)06.2020( 211 /‬‬

‫‪T22‬‬